Приложение N 2. Заявление-декларация о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
муниципального образования
"Кошехабльское сельское поселение"

Прожит. мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел. =

                          Заявление-декларация

               о назначении адресной социальной помощи

Я, ______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) ________________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________ тел. ___________________

паспорт __________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

регистрация по месту проживания __________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) материальной помощи в виде

единовременной выплаты

__________________________________________________________________

                        (указывается цель)

учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	Всего представлено ______ экземпляров	____________ листов

В случае оказания мне (моей семье) материальной помощи, денежные средства прошу:

перечислить на счет _______________________________________, открытый в Сберегательном банке России, филиале N _________________________ на имя ______________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса оказания мне адресную социальную помощь. Мне известно, что администрация МО "Кошехабльское сельское поселение" имеет право провести проверку правильности представленных мною сведений.

                                       __________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявляю, что за период с _________________________ по _________________________

Общая сумма доходов моей семьи составила: всего __________________, в том числе:

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*

* рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _______ руб. _____ коп.,

удерживаемые по ________________________________________________

                 (основ. для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу

                         которого производятся удержания)

Итого общий доход моей семьи составил _________________________ руб. _____ коп.

"_______"________________________ 20 __ г. ________________________ (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах, необходимый для назначения материальной помощи, приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений администрации, подготовившего материалы на рассмотрение Комиссии за N _________ от "____"_______ 20 __ г.

Справки по телефону: 8 (87770) 9-27-24

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)