Приложение N 1. Заявление о выдаче архивной копии документа, подтверждающего право на владение землей (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на земельные участки"

                                    Образец (для физических лиц)

                               Заявление 

        о выдаче архивной копии документа, подтверждающего 

                       право на владение землей

                    Главе администрации МО

                    "Вольненское сельское поселение"

                    ____________________________________________

                                        (ФИО)

                    Паспортные данные __________________________

                                            (серия, номер)

                    ____________________________________________

                    ____________________________________________

                                 (кем и когда выдан)

                    Дата рождения ______________________________

                    Адрес: _____________________________________

                    Тел. _______________________________________

                    e-mail _______________________ (при наличии)

                    действующий по доверенности N ____ от ______

                    за _________________________________________

                                         (ФИО)

                               Заявление 

       о выдаче копии архивного документа, подтверждающего 

                      право на владение землей

Прошу выдать копию ______________________________________________________________

на земельный участок, расположенный по адресу:

Я согласен (а) на обработку персональных данных в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Прошу направить ответ (подчеркнуть нужное):

1. почтовым отправлением по адресу: _______________________________________________

2. по электронной почте по адресу: _______________________________________________

Подпись заявителя _____________ __________________ _____________

                                   (расшифровка)      (Дата)