Приложение N 3. Заявление-декларация о назначении материальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной
помощи отдельным категориям граждан,
проживающих на территории
МО "Майское сельское поселение"

                       Заявление-декларация

                 о назначении материальной помощи

Я, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) _______________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

____________________________________________ тел. _______________

паспорт _________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

регистрация по месту проживания _________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) материальной помощи в виде

единовременной выплаты

_________________________________________________________________

                      (указывается цель)

учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено ______ экземпляров	____________ листов

В случае оказания мне (моей семье) материальной помощи, денежные средства прошу:

перечислить на счет _______________________________________, открытый в Сберегательном банке России, филиале N _____________________ на мое имя _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно, что специалист по социальным вопросам администрации МО "Майское сельское поселение" имеет право провести проверку правильности представленных мною сведений.

                             ________________ (подпись заявителя)

Заявляю, что за период с _________________________ по _________________________

Общая сумма доходов моей семьи составила: всего __________________, в том числе:

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _______ руб._____коп.,

удерживаемые по _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

      (основ.для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого

                      производятся удержания)

Итого общий доход моей семьи составил _________________________ руб. _____ коп.

"_______" ________________ 20 __ г. ________________________

                                     (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах, необходимый для назначения материальной помощи, приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений Специалистом по социальным вопросам администрации, подготовившего материалы на рассмотрение Комиссии за N _________ от "____" _______ 20 __ г.

Справки по телефону: 8 (87770) 9-53-50

_________________________________________________________________

           (подпись специалиста, принявшего заявление)