Приложение N 2. Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества

Приложение N 2
к Порядку расчёта

                                     В администрацию

                                     муниципального образования

                                     "Тульское сельское поселение"

                                Заявление 

        об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я, ______________________________________________________________

проживающая(щий) ________________________________________________

_________________________________________________________________

Тел. N ________   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия _____________________ номер ______________________

кем выдан _______________________________________________________

дата выдачи ____________________ дата рождения __________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению в целях признания меня и членов моей семьи малоимущими.

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с _____________ по ______________:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _______ руб. коп.,

удерживаемые по _________________________________________________

                (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу

                         которого производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил __________________ руб. коп

Дата подачи заявления ___________________________________

Подпись заявителя ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя)