Приложение N 1/2. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка супруга (для отчимов и мачех)

Приложение N 1/2
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                             Заявление

           гражданина о выдаче заключения органа опеки 

        и попечительства о возможности быть усыновителем 

          (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка 

                  супруга (для отчимов и мачех)

Я, ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ___ документ, удостоверяющий личность: ______________

_____________________________________________ (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

   прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

                        (удочерителем):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и характер работы позволяют мне усыновить (удочерить) ___________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю о себе следующее __________________________

(образование, опыт воспитания детей, наличие - отсутствие фактов

судимости, ограничения или лишения родительских прав, отмены

усыновления или опеки за виновные действия) _____________________

_________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

мною документах для выдачи заключения.

О порядке усыновления и правовых последствиях усыновления,

установленных Семейным кодексом РФ, ознакомлен(а).

_____________________ _____________________

   (подпись, дата)       (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

[ ] копия документа, удостоверяющего личность

[ ] справка с места работы с указанием должности и размера

средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,

подтверждающий доходы

[ ] выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства

или иной документ, подтверждающий право пользования жилым

помещением или право собственности на жилое помещение, или копия

финансового лицевого счёта с места жительства

[ ] справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан

[ ] медицинское заключение по форме 164/у (Заключение о

результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

[ ] автобиография

[ ] справка о составе семьи и общественная характеристика с

места проживания (с органа местного самоуправления)

[ ] копия свидетельства о заключении брака

[ ] письменное согласие матери (отца) ребенка и усыновляемого

ребенка, достигшего 10-летнего возраста

[ ] сведения о втором родителе: справка ФN25, решение суда о

лишении род. прав, письменное согласие на усыновление ребенка

заверенное в установленном порядке.

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит