Приложение N 1/4. Заявление о согласии на усыновление (удочерение) несовершеннолетнего сына (дочери)

Приложение N 1/4
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                              Заявление

Я согласен (сна) на усыновление (удочерение) моего

несовершеннолетнего сына (дочери) _______________________________

_________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. несов., дата рождения)

моим (моей) супругом (ой) _______________________________________

_________________________________________________________________

                (Ф.И.О. кандидата в усыновители)

Считаю усыновление (удочерение) моего сына (моей дочери)

полностью отвечает его (её) интересам.

Сведения о втором родителе (матери, отце) _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"_____"____________________ 20 ___ год. _________________________

                                               (подпись)

Подпись гр. ________________________________________ удостоверяю.

Специалист: __________________ ______________ /_________________/

                (должность)       (подпись)     (расшифровка)

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит