Приложение N 1.1. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1.1.
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём документов органами опеки
и попечительства от лиц желающих
установить опеку (попечительство)
над лицами, признанными в
установленном порядке недееспособными"

                                                                   Приложение N 2

                                           к приказу Министерства здравоохранения

                                                             Российской Федерации

                                                        от 18 июня 2014 г. N 290н

                                                         Медицинская документация

                                                            Учетная форма N 164/у

                                                                       Утверждена

                                                            приказом Министерства

                                             здравоохранения Российской Федерации

                                                        от 18 июня 2014 г. N 290н

                                   Заключение

            о результатах медицинского освидетельствования граждан,

      намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

               в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

                     оставшихся без попечения родителей

от "   "      20  г.

1. Выдано

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение

3. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский)

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может

усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять

в приемную или патронатную семью*.

Председатель врачебной комиссии:

(Ф.И.О.)

________________________________ ___________________ ___________________

                                     (подпись)             (дата)

М.П.