Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 1
к типовому административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над лицами,
признанными в установленном законом
порядке недееспособными"

                                         Главе муниципального образования

                                         "Тахтамукайский район"

                                         ______________________________________________

                                         от ___________________________________________

                                              фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                         ______________________________________________

                                            гражданин         паспорт (             )

                                         гражданство, документ, удостоверяющий личность

                                         серия ______________ N _______________________

                                                         (серия, номер,)

                                         ______________________________________________

                                                         кем и когда выдан

                                         _____________________ дата выдачи ____________

                                         проживающий (ая) по адресу:

                                         ______________________________________________

                                        (адрес места фактического проживания гражданина,

                                             выразившего желание стать опекуном или

                                         попечителем совершеннолетнего недееспособного

                                           или не полностью дееспособного гражданина)

                                         _______________________________________________

                                         тел.

                                        Заявление

               гражданина, выразившего желание стать опекуном или 

                попечителем совершеннолетнего недееспособного или 

                      не полностью дееспособного гражданина

Я,_____________________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)* ____________________________________

\-/                                                       (фамилия, имя, отчество

                                                    совершеннолетнего недееспособного

                                                      или не полностью дееспособного

                                                         гражданина, число, месяц,

                                                             год его рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе

\-/ __________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                 дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки

 (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным

    гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной

     деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                                попечители и т.д.)

Я,_____________________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________ _______________________

    (подпись)            (дата)