Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку деятельности специализированной
службы по вопросам похоронного дела на территории
МО "Пчегатлукайское сельское поселение"

                              Заявление

Я, Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _________,

беру на себя обязанность по погребению умершего:

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________,

являющегося мне ________________________________________________

                         (родственные связи, прочее)

Прошу оказать следующие услуги:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дата обращения ______________ __________________________________

                 (подпись)         (расшифровка подписи)

Результат рассмотрения заявления _______________________________

Место нахождения (адрес) кладбища ______________________________

N квартала __________ N сектора __________ N места _____________