Приложение N 1. Заявление о выдаче архивной копии документа, подтверждающего право на владение землей (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на земельные участки

                                     Образец (для физических лиц)

                               Заявление 

                 о выдаче архивной копии документа, 

               подтверждающего право на владение землей

                                          Главе администрации МО

                                          "Егерухайское сельское поселение"

                                          __________________________________________

                                                             (ФИО)

                                          Паспортные данные ________________________

                                                                (серия, номер)

                                          __________________________________________

                                          __________________________________________

                                                       (кем и когда выдан)

                                          Дата рождения ____________________________

                                          Адрес: ___________________________________

                                          Тел. _____________________________________

                                          e-mail _____________________ (при наличии)

                                          действующий по доверенности N _________ от

                                          за _______________________________________

                                                            (ФИО)

                                 Заявление

             о выдаче копии архивного документа, подтверждающего 

                         право на владение землей

Прошу выдать копию _________________________________________________________________

на земельный участок, расположенный по адресу:

Я согласен (а) на обработку персональных данных в соответствии

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Прошу направить ответ (подчеркнуть нужное):

1. почтовым отправлением по адресу: _______________________________________________

2. по электронной почте по адресу: _______________________________________________

Подпись заявителя ____________________ _________________________ ___________________

                                            (расшифровка)               (Дата)