Приложение N 1. Заявление на предоставление средств

Приложение N 1
к Порядку

                               В Министерство сельского хозяйства

                               Республики Адыгея

                               г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                               __________________________________

                               __________________________________

                              Заявление

                     на предоставление средств

    В соответствии с приказом Министерства сельского хозяйства

Республики Адыгея от ______________ N _______ прошу предоставить

средства на компенсацию ущерба, причиненного в результате

чрезвычайной ситуации природного характера.

    Сообщаем следующие сведения:

    1. Полное наименование получателя средств ___________________

    2. Почтовый адрес ___________________________________________

                       (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                      дом, квартира)

    3. Телефон, факс _______, адрес электронной почты ___________

    4. ИНН _____________________ КПП ________________

    Настоящим подтверждаю:

    - достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    - не являюсь иностранным юридическим лицом, а также

российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале

которого доля участия иностранных юридических лиц, местом

регистрации которых является государство или территория,

включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый

режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций

(оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

    - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и

банкротства, не имею ограничения на осуществление хозяйственной

деятельности.

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики

Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления средств;

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии

с законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии.

Руководитель

"______"_________________ 20 _____ г.

М.П.