Приложение N 5. Анкета (заполняется собственноручно)

Приложение N 5
к приказу Министерства
строительства, транспорта,
жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства
Республики Адыгея
от 31 января 2019 года N 22-п

                                Анкета 

                   (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _______________________________________   /------------\

Имя ______________________________________________   |            |

Отчество _________________________________________   |    Место   |

                                                     |     для    |

                                                     | фотографии |

                                                     |            |

                                                     |            |

                                                     \------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Были ли Вы лишены недееспособности или ограниченно недееспособным
10. Были ли Вы дисквалифицированы за административное правонарушение
11. Являетесь ли Вы депутатом законодательного (представительного) органа Республики Адыгея, депутатом органа местного самоуправления, государственным служащим
12. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать

с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя. отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

16. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и

дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно

проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда

на постоянное место жительства в другое государство

__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя. отчество,

__________________________________________________________________

             с какого времени они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется)

__________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут

повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

    На проведение в отношении меня проверочных мероприятий

согласен (согласна).

"___" ___________ 20 ___ г.                  Подпись _____________

М.П.        Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

            службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

            документам, удостоверяющим личность, записям в

            трудовой книжке, документам об образовании и воинской

            службе.

"__" ______ 20 ___ г. ____________________________________________

                      (подпись, фамилия работника кадровой службы)