Приложение N 3. Форма запроса для подтверждения факта опекунства (попечительства, усыновления)

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Предоставление архивной информации
по документам Архивного фонда и другим
архивным документам (выдача архивных
справок, архивных выписок и архивных копий)"

                           Форма запроса 

для подтверждения факта опекунства (попечительства, усыновления)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с

соблюдением требований российского законодательства о

персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие

на обработку персональных данных

Наименование архивного отдела*
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица* Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже*
Полный почтовый адрес:*
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество опекаемого с указанием даты рождения*
Вид запрашиваемых сведений: Опекунство (попечительство, усыновление). Для запросов об усыновлении необходимо представить документы, подтверждающие родственные отношения.*
Название органа исполнительной власти и число, месяц, год нормативного документа (решения, постановления), на основании которого было принято решение об усыновлении или назначении опекуна, попечителя
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте)*
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата подпись

_______________________

* Обязательные для заполнения разделы.