Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему (им) лицу (лицам),
достигшему (достигшим) возраста шестнадцати лет"

                                 Главе МО "Кошехабльского района"

                                 от _____________________________

                                 ________________________________

                                 проживающего по адресу: ________

                                 ________________________________

                                 паспорт ________________________

                                 ________________________________

                              Заявление

    Я (мы), _____________________________________________________

_________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

    Согласны на вступление в брак нашей несовершеннолетней ______

________________________________________________________________,

(ФИО несовершеннолетнего либо ФИО совершеннолетнего гражданина,

  желающего вступить до достижения брачного возраста в брак с

               несовершеннолетним, дата рождения)

проживающей (им) по адресу: _____________________________________

В связи с тем, что они __________________________________________

                          (указать причину вступления в брак)

_________________________________________________________________

    Я (мы), _____________________________________________________

_________________________________________________________________

даю согласие в соответствии со статьёй 9 Федерального закона "О

персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных

в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения

на вступление в брак несовершеннолетнему (им) лицу (лицам),

достигшему (достигшим) возраста шестнадцати лет".

Подпись                        "______" _______________ 20 ___ г.