Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Приложение N 1
к Порядку

Исх. N ___ от _____ 20 __ г.

                                В Министерство сельского хозяйства

                                Республики Адыгея

                                г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                от _______________________________

                                      (наименование заемщика)

                              Заявление

  о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату

    процентов по кредитам, полученным в российских кредитных

    организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных

               кредитных потребительских кооперативах

    Прошу предоставить в соответствии с Приказом Министерства

сельского хозяйства Республики Адыгея от ____________ 20 ___ г.

N _______ субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов

по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и

займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных

потребительских кооперативах.

    Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование заемщика _________________________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________

                     (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, квартира)

3. Телефон, факс __________________ , адрес электронной почты

_________________________

4. ИНН _____________________

5. КПП _____________________

6. ОКТМО ______________________________

7. Номер и дата кредитного договора (договора займа)

___________________________________,

полученный в ____________________________________________________

                         (наименование банка, БИК)

6. Направление целевого использования кредита (займа) ___________

_________________________________________________________________

    Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

    затраты ранее не субсидировались или иным образом не

компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы

Российской Федерации (далее - РФ);

    отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имеются ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

    отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации

субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность

перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской

Федерации;

    не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств

и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики

Адыгея и органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии

с законодательством РФ.

    Предупрежден об ответственности за предоставление неполных

или заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель ______________ _____________________

                (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _____________________

      "МП"         (подпись)   (расшифровка подписи)