Приложение N 3. Акт оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина

Приложение N 3
к Порядку признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании

                                  Акт

                  оценки условий жизнедеятельности 

                    совершеннолетнего гражданина

_________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" __________ ______ года                         N __________

                          I. Общие сведения

Дата подачи заявления (обращения в интересах гражданина) ________

___________________ г., _____________________________.

                         (первичное или повторное)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина:

_________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ___________________. Пол ____________.

Адрес места жительства (пребывания) (фактического пребывания) ___

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира (палата) или

                 место фактического пребывания)

________________________________________________________________.

Номер телефона (домашний, мобильный, при наличии):

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________.

Образование ____________________________________________________.

Профессия ______________________________________________________.

Общий трудовой стаж, пенсионер (не пенсионер), дата выхода на

пенсию, вид пенсии ______________________________________________

_________________________________________________________________

                (заполняется со слов гражданина)

Документ, подтверждающий право на получение гарантий и (или) мер

социальной поддержки ____________________________________________

            (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи,

________________________________________________________________.

      заполняется в соответствии с реквизитами документа)

Наличие (отсутствие) судимости _________________________________.

Наличие у гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут

ухудшить условия его жизнедеятельность, в соответствии со

статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об основах социального обслуживания граждан в Российской

Федерации" ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обращался (не обращался) за медицинской помощью ________________,

в связи с чем ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности у гражданина __________________

_________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности у членов семьи гражданина (при

наличии семьи у гражданина) _____________________________________

_________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) действующей индивидуальной программы

реабилитации или абилитации инвалида: ___________________________

_________________________________________________________________

(реквизиты индивидуальной программы реабилитации или абилитации

                            инвалида)

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

                     III. Жилищные условия

Жилищные условия (собственный дом, квартира (количество комнат),

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое): ____________

Этаж, лифт (да/нет), пандус (да/нет) ____________________________

_________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения (его части) _____________________

________________________________________________________________.

Отсутствие жилого помещения (причины) __________________________.

_________________________________________________________________

Бытовое устройство:

отопление (централизованное, печное, автономное газовое, с

использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), иное) _____

________________________________________________________________;

водоснабжение (централизованное, холодное, горячее (электрический

водонагреватель, газовая колонка), колодец, родник, колонка для

набора воды, другое, расстояние до источника

водоснабжения (м) _________________

________________________________________________________________;

ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат) _________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

канализация (централизованное, наличие, отсутствие) _____________

________________________________________________________________.

Внутреннее устройство жилого помещения (наличие необходимой

мебели, бытовой техники и иное) _________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Удаленность жилого помещения:

от транспортного сообщения (км) ________________________________;

от магазинов: __________________________________________________;

от почты: ______________________________________________________;

от медицинской организации (в том числе от фельдшерско-акушерского

пункта) (км) ____________.

Наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в

подъезде, во дворе) _____________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства:

дача (_____________ соток); участок земли (______________ соток),

рогатый скот, птица, _____________________

________________________________________________________________.

                       IV. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая), отдельно проживающий(ая),

проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара,

отдельно проживающая семейная пара, другое _____________________.

Доход гражданина (с его слов) (руб.) ___________________ в месяц.

Доход семьи (со слов гражданина) (руб.) ________________ в месяц.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Адрес места жительства (места пребывания)
1	2	3	4

Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное _____________

________________________________________________________________.

Сведения об иных лицах, оказывающих помощь (соседи, знакомые,

общественные организации, волонтеры, иное) ______________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

периодичность оказываемой ими помощи ___________________________,

условия оказания помощи (бесплатно/за плату) ___________________.

           V. Возможности выполнения различных видов 

               деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты) ______.

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты) ______.

Общее количество баллов по шкале Бартеля и шкале Лаутона _______.

Возможность выполнения бытовой деятельности (утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена) ________________________________.

Способность к самостоятельному проживанию (утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена) ________________________________.

Способность к независимой жизни (утрачена полностью, утрачена

частично, не утрачена) _________________________________________.

Способность к интеграции в общество (сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена) ________________________.

Степень социально-бытовой адаптации (выраженные ограничения,

частичные ограничения, не ограничена) __________________________.

Степень социально-средовой адаптации (выраженные ограничения,

частичные ограничения, не ограничена) __________________________.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений (активное,

маловыраженное, отсутствует) ___________________________________.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие

возникновению нуждаемости в социальных услугах (проживание в

доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств,

аварийное состояние жилого помещения, отсутствия жилого

помещения, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных

обстоятельств, сложная психологическая обстановка,

несовместимость проживания с родственниками, высокий риск

вследствие отсутствия наблюдения, иные факторы) _________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию

(наличие лиц, осуществляющих уход, позитивный настрой клиента,

активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие

удобств, наличие и использование вспомогательных технических

средств реабилитации, компактное размещение объектов

социально-бытовой сферы поблизости от места проживания

гражданина или в районе проживания клиента иные факторы

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

            VI. Информирование о порядке предоставления 

     социальных услуг и участия в составлении индивидуальной 

             программы предоставления социальных услуг

Гражданин проинформирован о порядке предоставления социальных

услуг, в том числе о порядке предоставления срочных социальных

услуг:

"_____" ________________________ г. _____________________________

                                   (подпись и расшифровка подписи

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного

         представителя, представителя по доверенности)

В срочных социальных услугах нуждается или нет _________________.

Отказался от оказания срочных социальных услуг (да или нет) ____.

О времени, дате месте составления (пересмотра) индивидуальной

программы предоставления социальных услуг и ее вручение _________

извещен _________________________________________________________

________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его

    законного представителя, представителя по доверенности)

Наименование должности

специалиста учреждения ___________ ______________________________

                        (подпись)  (расшифровка подписи, фамилия,

                                     имя, отчество (при наличии)

Наименование должности

специалиста учреждения ___________ ______________________________

                        (подпись)  (расшифровка подписи, фамилия,

                                     имя, отчество (при наличии)

Наименование должности

специалиста учреждения ___________ ______________________________

                        (подпись)  (расшифровка подписи, фамилия,

                                     имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

1. Рекомендованные формы социального обслуживания:

предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому

__________________;

предоставление услуг в стационарной форме социального обслуживания

_______________.

3. В оказании содействия в предоставлении медицинской,

психологической, педагогической, юридической, социальной помощи,

не относящейся к социальным услугам (социальное со