Приложение N 7. Информация о численности иностранных граждан и расходах учреждений за медицинскую помощь, оказанную в учреждениях здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Адыгея

Приложение N 7
к приказу МЗРА
от 29 декабря 2018 г. N 1173

квартальная, в срок до 20 февраля года,

следующего за отчетным

                                          Информация

                  о численности иностранных граждан и расходах учреждений

             за медицинскую помощь, оказанную в 20 ______ году в учреждениях

                      здравоохранения, подведомственных Министерству

                             здравоохранения Республики Адыгея

         __________________________________________________________________________

                                   (Наименование учреждения)

N п/п	Профиль медицинской помощи	Гражданство пациента	Всего:		бюджет		омс		платные		дмс
			Количество (чел.)	Расходы за 20 ___ год, тыс. руб.	Количество (чел.)	Расходы за 20 ___ год, тыс. руб.	Количество (чел.)	Расходы за 20 ___ год, тыс. руб.	Количество (чел.)	Расходы за 20 ___ год, тыс. руб.	Количество (чел.)	Расходы за 20 ___ год, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Руководитель ____________________ _________________________

                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Должностное лицо,

ответственное за составление формы _____________________ _______________ _________________________

                                         (должность)        (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" _____________ 20 ___ г.              тел. ___________