Приложение 1. Заявление на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых для собственных производственных и технологических нужд пользователями недр, осуществляющими разведку и добычу иных видов полезных ископаемых или по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу иных видов полезных ископаемых, в границах предоставленных им горных отводов и (или) геологических отводов, на территории Республики Адыгея

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача разрешения
на добычу общераспространенных полезных
ископаемых для собственных производственных
и технологических нужд пользователями недр,
осуществляющими разведку и добычу иных видов
полезных ископаемых или по совмещенной
лицензии геологическое изучение, разведку
и добычу иных видов полезных ископаемых
в границах предоставленных им горных отводов
и (или) геологических отводов, на территории
Республики Адыгея", утвержденному
приказом Управления по охране окружающей
среды и природным ресурсам Республики Адыгея

                         Заявление

    на получение разрешения на добычу общераспространенных

    полезных ископаемых для собственных производственных и

   технологических нужд пользователями недр, осуществляющими

      разведку и добычу иных видов полезных ископаемых

      или по совмещенной лицензии геологическое изучение,

      разведку и добычу иных видов полезных ископаемых, в

       границах предоставленных им горных отводов и (или)

    геологических отводов, на территории Республики Адыгея

____________________________________________________________________

      (полное официальное наименование заявителя по Уставу)

ОГРН ___________________________ ИНН _______________________________

Юридический адрес (почтовый адрес)

____________________________________________________________________

Телефон _________________, факс ___________, E-mail:________________

Лицензия на право пользования недрами ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (серия, тип, вид пользования недрами)

Местоположение месторождения (участка недр)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Горноотводный акт __________________________________________________

                             (N, когда и кем выдан)

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Руководитель

________________________/_______________/________________________

       должность             подпись        расшифровка подписи

М.П.

"___" ____________ 20 г.