Приложение N 4. Письменное заявление получателя (заявителя)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление на предоставление
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Адыгея, специализированной,
в том числе высокотехнологичной помощи"

                                            Министру здравоохранения

                                                   Республики Адыгея

                                            ________________________

                                            от _____________________

                                             проживающего по адресу:

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            Телефон ________________

                             Заявление

Прошу направить меня на лечение - оказание высокотехнологичной,

специализированной медицинской помощи (нужное подчеркнуть) за счет

средств федерального бюджета в федеральное медицинское учреждение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по профилю _________________________________________________________

Дата ___________ Подпись ____________________