Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии по Уставу)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1.

2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии в филиале

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1.

2.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме: да/нет

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности в форме

электронного документа: да/ нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.