Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности от

"

"

20

г. регистрационный N

, серия

,

номер

бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН/ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с

(утратой, порчей лицензии на осуществления образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензи