Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности от

"

"

20

г. регистрационный N

, серия

,

номер

бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН/ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с

(утратой, порчей лицензии на осуществления образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа: да/ нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.