Приложение. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение
к Порядку использования архивных
документов в архивном отделе управления
делами администрации муниципального
образования город Краснодар

Архивный отдел управления делами администрации муниципального образования город Краснодар

Дело пользователя N

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Гражданство

4. Место работы (учёбы) и должность

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, учёная степень, звание

6. Основание для проведения исследований

(направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки

8. Цель работы

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан

Обязательство - соглашение

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в архивном отделе управления делами администрации муниципального образования город Краснодар и обязуюсь его выполнять. Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете. Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

(подпись)

( должность, сотрудника архива)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.