Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 21.06.2016 N 3119

Министру здравоохранения Краснодарского края Е.Ф. Филиппову

Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии

N

, выдан

(дата и место выдачи)

проживающий (ая) по адресу:

(указывается почтовый адрес места жительства и место фактического пребывания)

прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату, предусмотренную ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Даю согласие на обработку моих персональных данных министерством здравоохранения Краснодарского края и их передачу на обработку в информационных системах Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной миграционной службе с целью получения информации о месте жительства. К заявлению прилагаю: - копия документа(ов), удостоверяющего(их) личность заявителя; - копия трудового договора с государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия трудовой книжки, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия приказа о приеме на работу, заверенная надлежащим образом работодателем - государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края; - копия диплома о высшем образовании, заверенная образовательным учреждением, выдавшим диплом, либо нотариально заверенная копия; - копия удостоверения (диплома) об окончании интернатуры или ординатуры (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие послевузовского профессионального образования), заверенная образовательным учреждением, выдавшим удостоверение (диплом), либо нотариально заверенная копия; - копия диплома о профессиональной переподготовке (при наличии), заверенная образовательным учреждением, выдавшим диплом, либо нотариально заверенная копия; - копия сертификата специалиста (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрено наличие сертификата специалиста), заверенная образовательным учреждением, выдавшим сертификат, либо нотариально заверенная копия.

Выплату прошу перечислить в

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет

*.

Дата

Подпись заявителя

Паспортные данные сверены с оригиналом документа, удостоверяющего личность

(подпись специалиста, принявшего заявление)

* обязательно указание полных реквизитов счета в кредитной организации, открытого на имя медицинского работника.

Министр

Е.Ф. Филиппов