Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия с соответствующими техническими условиями

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача согласия на прокладку,
перенос или переустройство инженерных коммуникаций,
их эксплуатацию в границах придорожных полос, прокладку,
перенос или переустройство инженерных коммуникаций
в границах полос отвода автомобильных дорог регионального
или межмуниципального значения, находящихся в
государственной собственности Краснодарского края"

Форма заявления
										Министерство транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края
										Заявитель
										(Ф.И.О. - для физ. лиц и ИП, наименование (полное и сокращенное) и организационно-правовая форма - для юридических лиц)
										ИНН, ОГРН
										(для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
										Юридический (фактический если отличается) и почтовый адреса заявителя
										Данные документа, удостоверяющего личность
										(для физ. лиц и индивидуальных предпринимателей)
										Контактный телефон, адрес электронной почты
заявление
Прошу Вас выдать согласие на
							(прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию)
инженерной коммуникации
							(наименование объекта)
(вид и технические характеристики)
(способ и метод)
в придорожной полосе (полосе отвода) автомобильной дороги
(наименование автомобильной дороги в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 30 сентября 2008 г. N 977 "Об утверждении Перечня а