Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к порядку участия, предоставления материалов
докладов Участников, отчетной информации
о проведении муниципального и зонального
этапов и требования предъявляемые
к оформлению докладов Участников
краевой научно-практической конференции
"Патриотизм российской молодёжи:
традиции и современность"

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,

,

(Ф.И.О. полностью)

года рождения зарегистрированный (-ая) по адресу

,

на основании статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации являюсь

представителем несовершеннолетнего (-ей):

,

года рождения

(Ф.И.О. полностью)

в соответствии с Федеральным законом РФ от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению Краснодарского края "Центр патриотического воспитания молодежи Кубани", подведомственному министерству образования, науки и молодежной политики Краснодарского края, расположенному по адресу: город Краснодар, улица Северная, 279, на обработку персональных данных моего (ей) сына (дочери)

,

а именно:

Ф.И.О.

Адрес

Дата рождения

Адрес эл. почты

другие:

(перечислить дополнительные категории персональных данных)

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ГБУ КК "Кубаньпатриотцентр" осуществляет смешанную обработку персональных данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети и по сети Интернет. Прошу считать данные сведения общедоступными. Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого я являюсь. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение неопределенного срока до принятия решения о прекращении обработки персональных данных и/или уничтожения документов, содержащих персональные данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

201

г.

(подпись)

Исполняющий обязанности руководителя учреждения

O.К. Болинский