Приложение. Форма информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, выдаваемая страховой медицинской организацией на бумажном носителе. Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости

Приложение
к Стандарту

Форма информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, выдаваемая страховой медицинской организацией на бумажном носителе

Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости

(Штамп СМО)

от

20

г.

Выдана (Ф.И.О.)

(указывается Ф.И.О. застрахованного лица или его законного представителя)

в том, что в период с "

"

20

г. по "

"

20

г.

ему (ей) оказаны медицинские услуг:

Наименование медицинской организации

N п/п

Условие оказания медицинской помощи

Дата оказания медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

1

2

3

Стоимость оказанных медицинских услуг, по медицинской организации, составила _________________руб.______коп.

...

Сотрудник СМО

подпись

ФИО сотрудника, выдавшего справку

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, не является документом, подтверждающим прием денежных средств, и не является основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы. Указанная стоимость оплате за счет личных средств застрахованного лица не подлежит.