Приложение N 1. Модель взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 27 февраля 2017 г. N 867

Модель
взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Медицинская реабилитация пациентов осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация пациентов осуществляется независимо от срока начала острого заболевания при условии стабилизации клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Обязательным организационным элементом оказания реабилитационной помощи является наличие в медицинской организации мультидисциплинарной бригады (далее - МДБ), созданной в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации".

Состав МДБ определяется с учетом профиля пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации и включает в себя врача-специалиста (невролога, ортопеда - травматолога, кардиолога, онколога), врача ЛФК, инструктор - методист ЛФК, врача - физиотерапевта, медицинского психолога, логопеда, врача - рефлексотерапевта, врача мануального терапевта и других специалистов (по показаниям).

Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является модифицированная шкала Рэнкин (приложение 2).

Для организации трехэтапной системы медицинской реабилитации, соблюдения преемственности между этапами медицинской реабилитации, увеличения процента охвата нуждающихся в реабилитации создан единый Краевой регистр пациентов (далее Регистр), нуждающихся в медицинской реабилитации.

Для координации оказания помощи по медицинской реабилитации, во всех медицинских организациях края назначены ответственные за медицинскую реабилитацию.

Обязанностями ответственного за медицинскую реабилитацию являются:

1. Ведение Регистра пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации.

2. Координация маршрутизации пациентов на этапы реабилитации, согласование даты госпитализации в отделение реабилитации.

3. Формирование и предоставление отчета о пациентах, прошедших реабилитационное лечение (ежемесячно) главному внештатному специалисту по медицинской реабилитации министерства здравоохранения Краснодарского края.

Медицинская реабилитация проводится поэтапно.

Первый этап. Начинается с момента поступления больного; в реанимационное отделение специализированного центра (отделения). Оказание реабилитационной помощи начинается с первых часов заболевания (в раннем послеоперационном периоде) в рамках стандартов специализированной помощи по соответствующему профилю.

Цель и задачи медицинской реабилитации на первом этапе - достижение максимально возможного реабилитационного потенциала, компенсация соматического и неврологического статуса, ранняя вертикализация пациента (в срок до 48 часов пребывания в отделении реанимации), мобилизация в пределах двигательного и стато-координаторного дефицита, коррекция нарушений питания, адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена), начальная коррекция нарушений речи и др.

При выписке пациента из неврологического, травматологического, кардиологического, онкологического отделений специалисты МДБ определяют реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь пациента в зависимости от его состояния: либо сразу направляют пациента на второй этап реабилитации, либо указывают в выписном эпикризе рекомендованный этап и сроки реабилитации (второй или третий).

О пациенте, который с первого этапа реабилитации попадает в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), информация передается непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который проверяет или вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании рекомендаций в выписном эпикризе с первого этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй или третий этап.

Второй этап. Начинается с момента поступления пациента в специализированное реабилитационное отделение.

Пациенты, нуждающиеся в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, направляются на второй этап реабилитации вне зависимости от сроков заболевания, но обязательно при наличии перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), стабильности клинического состояния пациента, когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций, при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза. Как правило, такие пациенты соответствуют уровню социально-бытовой зависимости в 3 - 4 балла по шкале Рэнкин.

На второй этап реабилитации, в реабилитационные отделения, пациенты направляются непосредственно после первого этапа реабилитации, или после выписки из стационара по направлению врача поликлиники по месту жительства.

При направлении пациента на реабилитационное лечение второго (стационарного) этапа оформляется направление по форме N 057/у-04 с указанием результатов клинико-диагностических обследований: рентгенография органов грудной клетки (флюорография) не более 1 года давности; общий анализ крови, МОР (для пациентов по профилю неврология RW), общий анализ мочи, ЭКГ, осмотр гинеколога (уролога) не более 1 месяца давности, а также выписка из стационарной или амбулаторной карты пациента с указанием основного и сопутствующих диагнозов, результатов предыдущих курсов реабилитации и целей планируемого курса реабилитационного лечения.

Цель и задачи медицинской реабилитации на втором этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на первом этапе, мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи, самостоятельное питание и полное бытовое самообслуживание, восстановление речи до уровня адаптации к общению с близкими, восстановление когнитивного статуса до уровня ориентации в себе, времени, пространстве.

При выписке пациента со второго этапа реабилитации специалисты МДБ оценивают результат этого курса реабилитации, определяют реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь пациента: либо повторение второго этапа реабилитации (с указанием срока, через который необходимо направить пациента повторно), либо перевод на третий этап реабилитации, либо завершение реабилитации (при восстановлении функции), либо перевод на паллиативную койку и обязательно указывают это в выписном эпикризе.

Медицинскую документацию на втором этапе медицинской реабилитации оформлять в соответствии с алгоритмом ведения реабилитационной истории болезни (Приложение N 9).

О пациенте, который со второго этапа реабилитации попадает в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), информация передается непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который проверяет или вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании рекомендаций в выписном эпикризе со второго этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй (повторно)(или третий этап, или исключает пациента из Регистра.

Критериями исключения из Регистра является восстановление утраченной

функции (завершение реабилитации) или отсутствие восстановления функции несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия (перевод на паллиативную койку).

Третий этап. Проводится в дневном стационаре поликлиник и в кабинетах медицинской реабилитации медицинских организаций, а также на дому выездными мультидисциплинарными бригадами.

В состав выездной бригады медицинской реабилитации входят врач-специалист по профилю заболевания, врач либо инструктор-методист ЛФК, медицинский психолог, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра, медицинская сестра по массажу (по показаниям), логопед (по показаниям), специалист по социальной работе (по показаниям).

На третий этап реабилитации в плановом порядке принимаются больные вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию. Как правило, такие пациенты соответствуют уровню социально-бытовой зависимости в 1 - 3 балла по шкале Рэнкин.

На третий этап реабилитации пациенты направляются непосредственно после завершения стационарного специализированного лечения (первого этапа реабилитации), после завершения второго этапа реабилитации или по направлению поликлиники по месту жительства.

Цель и задачи медицинской реабилитации на третьем этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на предыдущем этапе, улучшение способности ходьбы без посторонней помощи, полное бытовое самообслуживание, улучшение качества жизни, улучшение социальной адаптации.

При выписке пациента с третьего этапа реабилитации, врач, наблюдающий пациента в поликлинике, передает информацию о нем ответственному за медицинскую реабилитацию, который на основании рекомендаций в выписном эпикризе с третьего этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента повторно на второй или третий этап, или исключает пациента из Регистра.

Критериями исключения из Регистра является восстановление утраченной функции (завершение реабилитации) или отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования (5 баллов по шкале Ренкина), медицинская реабилитация осуществляется в отделениях паллиативной помощи или по месту жительства и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

В сложных случаях, при трудностях определения этапа реабилитации, реабилитационного потенциала, при необходимости консультации главными внештатными специалистами министерства здравоохранения Краснодарского края, пациенты, нуждающиеся в реабилитационном лечении, направляются на Краевую реабилитационную комиссию. Консультация маломобильных пациентов Краевой реабилитационной комиссией может проводиться с использованием телекоммуникационных технологий.

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская