Приложение N 1. Информационно-методическое пособие "Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований полости рта, пищевода и желудка среди населения Краснодарского края"

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 10.07. 2017 г. N 3100

Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований полости рта, пищевода и желудка среди населения Краснодарского края (информационно-методическое пособие)

Краснодар, 2017 г.

Информационно-методическое пособие составлено сотрудниками министерства здравоохранения Краснодарского края и специалистами ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края (И.Н. Вязовская, Р.А. Мурашко, Л.Г. Тесленко, Л.Л. Степанова) и предназначено для организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, заведующих поликлиниками, врачей-онкологов, терапевтов, врачей общей практики, стоматологов, оториноларингологов, хирургов, интернов и ординаторов. В них изложены основные принципы профилактики, раннего выявления злокачественных новообразований полости рта и глотки, пищевода и желудка.

Основные статистические показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае

В Краснодарском крае ежегодно регистрируется более 20 тысяч вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО), более 163 тысяч человек на конец 2016 г. находятся на диспансерном наблюдении у врачей-онкологов с диагнозом "злокачественное новообразование".

Онкологическая заболеваемость (интенсивные показатели) за последние 5 лет выросла на 9,6%. Это связано, в том числе, с усилением работы по профилактике и раннему выявлению ЗНО в муниципальных образованиях края. В РФ в 2016 г. показатель онкологической заболеваемости составил 409,4 на 100 тыс. населения страны. Среди мужчин края ЗНО встречались в 2016 г. с частотой 469,1 на 100 тыс. мужского населения. Уровень интенсивного показателя заболеваемости мужчин возрос за последние 5 лет на 10,1%. Более низкими темпами растет онкозаболеваемость женщин. Интенсивный показатель заболеваемости женщин, зафиксированный в 2016 г. на уровне 463,3 на 100 тыс. женского населения, превысил соответствующий показатель 2012 г. на 9,1%. Среди всех впервые выявленных случаев ЗНО у мужчин они встречались в 46,7%, у женщин - в 53,3%.

Прирост интенсивного показателя онкозаболеваемости среди мужчин за последние 5 лет выше, чем у женщин. Абсолютное число заболевших женщин на протяжении всех 5-ти лет значительно превышает число заболевших ЗНО мужчин.

Резкий рост заболеваемости ЗНО начинается после 45 лет, как у мужчин, так и у женщин и достигает своего максимума к 80 - 84 годам. В возрастных группах (по пятилетним интервалам) до 55 лет показатель заболеваемости среди женщин выше, чем среди мужчин, после 55 лет показатель у мужчин выше, чем среди женщин. Максимальное число заболевших приходится у мужчин на возрастную группу 65-69 лет (19,3%), у женщин - 75 - 79 лет (16,1%). Удельный вес больных в возрасте 25 - 54 года в группе заболевших женщин (22,8%) значительно выше, чем в группе мужчин (15,8%).

Заболеваемость населения Краснодарского края ЗНО в 2012 - 2016 гг.

Пол	Годы					Прирост к 2012 г.
	2012	2013	2014	2015	2016
Число заболеваний
Оба пола	22569	23695	23981	24104	25695	13,9%
Мужчины	10490	11042	11182	11271	11905	13,5%
Женщины	12079	12653	12799	12833	13700	13,4%
Интенсивный показатель заболеваемости
Оба пола	425,3	441,5	441,7	439,6	466,0	9,6%
Мужчины	426,1	443,3	443,9	443,1	469,1	10,1%
Женщины	424,6	439,9	439,9	436,5	463,3	9,1%

В 2016 г. наибольшее число ЗНО отмечается по таким локализациям, как онкопатология кожи (4040), легких (2482), молочной железы (2722), предстательной железы (1875), ободочной кишки (1697), прямой кишки (1315) и желудка (1234). За последние 5 лет снизилось количество впервые выявляемых ежегодно случаев ЗНО губы, гортани, щитовидной железы, меланомы кожи. Значительно выросло количество регистрируемых случаев онкопатологии предстательной железы, молочной железы, легких, ободочной и прямой кишки.

С 2012 г. заболеваемость ЗНО костей и суставных хрящей снизилась на 33,3%, губы на 32,0%, гортани на 21,4%, щитовидной железы на 12,8%. Значительно выросли за 5 лет показатели заболеваемости ЗНО предстательной железы - на 47,5%, полости рта и глотки - на 22,6%, мочевого пузыря - на 19,3%, ободочной кишки - на 17,6%, молочной железы - на 16,4%.

Динамика общих показателей онкологической заболеваемости населения Краснодарского края (на 100 тыс. населения)

Локализация	Годы					% прироста/убыли к 2012 г.
	2012	2013	2014	2015	2016
ЗНО - всего	425,3	441,5	441,7	439,6	466,0	+9,6
губы (С00)	2,5	2,3	1,8	1,9	1,7	-32,0
полости рта и глотки (С01 - 13)	9,3	10,0	10,0	10,9	11,4	+22,6
пищевода (С15)	3,2	3,4	2,9	3,5	3,7	+15,6
желудка (С16)	22,4	21,8	21,6	20,4	22,4	0
ободочной кишки (С18)	26,2	26,9	28,1	27,0	30,8	+17,6
прямой кишки (С19 - 21)	20,6	20,5	22,1	21,9	23,8	+15,5
печени (С22)	7,1	7,4	6,8	7,4	7,5	+5,6
поджелудочной железы (С25)	12,1	12,2	12,2	13,0	13,3	+9,9
гортани (С32)	5,6	5,1	5,4	5,5	4,4	-21,4
легких (С33, 34)	41,2	39,8	41,2	42,8	45,0	+9,2
костей и суставных хрящей (С40, 41)	1,5	1,3	1,2	1,0	1,0	-33,3
меланома кожи (С43)	8,1	8,0	8,8	10,2	8,6	+6,2
злокачественные новообразования кожи (С44)	71,5	80,1	80,1	73,3	73,3	+2,5
мезотелиальной и других мягких тканей (С46.1, 3.7 - 9; 47; 49)	2,2	2,3	2,0	2,4	2,4	+9,1
молочной железы* (С50)	78,2	81,6	84,2	78,2	91,0	+16,4
шейки матки* (С53)	22,2	21,7	20,6	21,1	21,3	-4,1
тела матки* (С54)	30,2	32,4	32,3	31,5	31,1	+2,3
яичника* (С56)	17,2	18,2	17,2	17,6	17,6	+2,3
предстательной железы** (С61)	49,7	62,8	61,8	64,5	73,3	+47,5
почек (С64)	14,0	14,6	15,0	13,8	15,3	+9,3
мочевого пузыря (С67)	11,4	12,1	11,5	11,8	13,6	+19,3
щитовидной железы (С73)	16,4	14,4	12,9	13,6	14,3	-12,8
гемобластозы (С81 - 96)	21,7	21,0	21,0	21,8	23,9	+10,1

* - расчет проведен на женское население

** - расчет проведен на мужское население

Анализ структуры заболеваемости ЗНО по годам свидетельствует о следующих различиях. Если в 2012 г. первое место занимали ЗНО кожи (16,8%), второе - молочной железы (9,8%), третье - трахеи, бронхов, легкого (8,8%), четвертое - ободочной кишки (5,8%), пятое - желудка (5,3%), то в 2016 г. картина изменилась - первое место, по-прежнему, занимают злокачественные опухоли кожи (15,7%), на втором месте - злокачественные опухоли молочной железы (10,6%), на третьем рак трахеи, бронхов, легкого (9,7%), четвертое занял рак предстательной железы (7,3%), а пятое - рак ободочной кишки (6,6%).

В структуре смертности населения Краснодарского края новообразования стабильно занимают 2-е место (15,2%), уступая первое место лишь болезням системы кровообращения (46%). На протяжении последних 5-ти лет абсолютное число умерших от новообразований в крае сохраняется в пределах 10 - 11 тысяч человек ежегодно. Отмечается снижение показателя смертности от новообразований - с 203,6 на 100 тыс. населения в 2012 г. до 197,0 в 2016 г. По уровню интенсивного показателя смертности от новообразований в 2016 г. (197,0 на 100 тыс.) Краснодарский край занял 36-е место среди всех регионов Российской Федерации. За 5 лет отмечается также снижение показателя смертности и от злокачественных новообразований (на 3,5% за 5 лет). В течение 4 лет показатель смертности ниже среднероссийского уровня.

Самые высокие уровни смертности в 2016 г. отмечены при ЗНО трахеи, бронхов, легкого (36,3 на 100 тыс. населения), молочной железы (27,3) и предстательной железы (16,2). С 2012 г. наблюдается прирост показателей смертности при ЗНО печени (на 19%), меланомы (на 17,4%), поджелудочной железы (на 9%). Снижение показателей за 5 лет характерно для злокачественных новообразований: соединительной и мягких тканей - на 40,9%, костей и суставов - на 38,5%, гортани - на 21,2%.

Первые три места в структуре онкологической смертности занимают злокачественные опухоли трахеи, бронхов, легкого (18,6%), желудка (8,2%), молочной железы (7,5%).

Динамика смертности от ЗНО по основным локализациям в Краснодарском крае в 2012 - 2016 гг. (на 100 тыс. населения)

Локализация	Годы					% прироста/убыли к 2012 г.
	2012	2013	2014	2015	2016
Всего	201,7	194,8	193,2	200,2	194,6	-3,5
Губа, полость рта и глотки	6,9	7,1	7,3	6,9	6,9	0
Пищевод	2,9	2,9	2,6	2,6	2,8	0
Желудок	17,7	18,0	16,7	16,1	15,9	-10,2
Ободочная кишка	15,2	14,3	14,3	16,0	13,7	-9,9
Прямая кишка	12,4	11,6	10,8	11,0	11,5	-7,3
Печень	10,0	10,0	9,2	11,2	11,9	+19
Поджелудочная железа	11,1	11,4	10,8	11,4	12,1	+9,0
Гортань	3,3	2,7	2,9	2,6	2,6	-21,2
Трахея, бронхи, легкое	36,1	34,0	32,6	34,8	36,3	+0,6
Кости и суставные хрящи	1,3	1,0	1,0	1,1	0,8	-38,5
Меланома	2,3	2,4	2,9	2,7	2,7	+17,4
Кожа	1,3	1,3	1,6	1,5	1,3	0
Мезотелиальная и мягкие ткани	2,2	2,4	2,2	2,4	1,3	-40,9
Молочная железа*	30,7	29,1	29,1	27,6	27,3	-11,1
Шейка матки*	9,4	8,6	8,2	8,9	8,0	-14,9
Тело матки*	8,8	8,5	8,8	8,7	8,9	+1,1
Яичники*	9,2	8,5	7,8	8,5	8,2	-10,9
Предстательная железа**	16,1	16,6	17,1	16,9	16,2	+0,6
Почки	5,3	5,5	5,3	5,3	5,4	+1,8
Мочевой пузырь	5,1	4,3	4,3	4,3	4,0	-21,6
Лимфатическая и кроветворная ткань	9,6	9,0	10,1	9,9	10,0	+4,2

* - расчет проведен на женское население

** - расчет проведен на мужское население

Морфологическая верификация является основным критерием надежности и достоверности диагноза. В 2016 г. этот показатель составил в Краснодарском крае 90,5%. Следует заметить положительную динамику этого показателя на протяжении всех последних лет (в 2012 г. показатель составлял по краю 88,9%). Это является свидетельством улучшающегося качества диагностики онкологических заболеваний.

За последние 5 лет удельный вес морфологической верификации диагноза злокачественных новообразований печени увеличился на 41,7%, поджелудочной железы - на 18,0%, почки - на 13,7%.

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети является показатель запущенности. По сравнению с 2012 г. (19,5%) показатель выявления онкологических больных в запущенной стадии заболевания снизился на 1,6% и составил в 2016 г. - 19,2%. Однако, по ряду локализаций наблюдается тенденция увеличения показателя запущенности с 2012 г. - при раке кожи - на 500,0%, при раке тела матки - на 29,1%, раке печени - на 25,8%.

Динамика основных показателей состояния онкологической помощи больным Краснодарского края в 2012 - 2016 гг.

Годы	Морфологическая верификация диагноза (%)	Выявлено при профилактических осмотрах в % к новым больным	Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса (%)				Одногодичная летальность (%)
			I - II	III	IV	стадия не установлена
2012	88,9	19,3	55,5	15,5	19,5	9,5	23,5
2013	88,1	21,0	55,5	15,7	19,5	9,3	23,1
2014	89,2	23,9	55,6	16,5	19,4	8,5	23,4
2015	89,3	26,0	55,7	18,2	19,4	6,7	22,4
2016	90,5	27,9	57,0	16,9	19,2	6,9	22,0

Уровень запущенности в течение 2012 - 2016 гг. остается ниже среднероссийских показателей за аналогичный период. Внедрение современных высокоинформативных методов диагностики, в том числе магнитно-резонансной и компьютерной томографии, цифровой маммографии, малоинвазивных вмешательств, иммуногистохимических и иммуноферментных исследований, а также активно проводимые профилактические мероприятия в муниципальных образованиях Краснодарского края позволили снизить число впервые выявляемых онкозаболеваний в запущенных стадиях.

Удельный вес числа больных злокачественными новообразованиями, взятых на учет с IV стадией заболевания в 2012 - 2016 гг. (%)

Локализация	Годы					% прироста/ убыли к 2012 г.
	2012	2013	2014	2015	2016
Российская Федерация	21,2	21,1	20,7	20,4	20,5	-3,3
Краснодарский край всего	19,5	19,5	19,4	19,4	19,2	-1,5
Губа	5,4	2,5	3,1	3,8	1,1	-79,6
Полость рта и глотки	44,9	40,9	47,8	44,2	18,8	-58,1
Пищевод	37,5	47,2	39,9	32,6	37,6	+0,3
Желудок	49,6	52,0	51,4	45,4	45,5	-8,3
Ободочная кишка	30,6	28,3	27,3	27,5	27,7	-9,5
Прямая кишка	21,4	24,7	25,9	23,3	26,4	+23,4
Печень	55,8	56,7	61,3	66,7	70,2	+25,8
Поджелудочная железа	56,2	58,9	55,8	59,9	58,2	+3,6
Гортань	17,1	16,9	19,8	13,8	15,8	-7,6
Трахея, бронхи, легкое	53,3	52,5	55,8	55,6	55,4	+3,9
Меланома кожи	12,5	11,1	8,8	7,0	5,9	-52,8
Кожа	0,1	0,2	0,1	0,8	0,6	+500,0
Молочная железа	8,2	8,6	9,1	8,6	7,5	-8,5
Шейка матки	13,1	15,6	14,1	14,6	14,4	+9,9
Тело матки	5,5	4,3	6,6	4,1	7,1	+29,1
Яичники	17,5	22,9	20,3	15,2	18,9	+8,0
Предстательная железа	20,0	16,0	15,9	14,7	13,9	-30,5
Почки	27,0	29,5	25,1	26,7	25,2	-6,7
Мочевой пузырь	11,0	11,6	13,4	9,9	8,8	-20,0
Щитовидная железа	4,4	3,4	4,2	6,1	5,1	+15,9

Реальный показатель запущенности выше (в 2016 г. - 25,0%), так как следует учитывать больных с новообразованиями визуальных локализаций, диагностированными в III стадии заболевания. По сравнению с 2012 г. он снизился на 0,4%. По итогам 2016 г. он ниже среднероссийского уровня (26,3%). Обращает на себя внимание увеличение за последние 5 лет удельного веса числа больных со злокачественными новообразованиями, выявленных в III - IV стадиях заболевания щитовидной железы (с 13,6% до 17,4%), прямой кишки (с 36,5% до 40,3%), кожи (с 1,3% до 2,9%). Снизились показатели запущенности рака губы, молочной железы и меланомы кожи.

Удельный вес числа больных злокачественными новообразованиями визуально обозримых локализаций, взятых на учет с III - IV стадиями заболевания (%)

Годы	всего	губа	полость рта (рото-, носо-, гортаноглотка)	щитовидная железа	меланома кожи	кожа	молочная железа	шейка матки	прямая кишка
2012	25,1	13,9	73,8	13,6	20,5	1,3	32,3	44,6	36,5
2013	24,7	6,6	68,2	17,9	16,5	1,3	29,8	50,9	37,6
2014	25,2	9,2	69,6	16,5	19,9	1,2	31,8	51,6	43,2
2015	25,2	9,4	82,5	19,3	20,2	3,0	31,7	45,7	39,9
2016	25,0	9,8	72,4	17,4	15,3	2,9	28,0	47,3	40,3

Подтверждением качества диагностики злокачественных новообразований является показатель одногодичной летальности, который в 2016 г. в Краснодарском крае составил - 22,0%, что ниже среднероссийского показателя (23,2%). Показатель летальности в течение первого года после установления основного диагноза является одним из наиболее объективных в комплексной оценке состояния диагностической и лечебной помощи больным.

С 2012 г. показатель одногодичной летальности уменьшился на 6,4%. Максимальный уровень одногодичной летальности наблюдается в 2016 г. при злокачественных опухолях печени (80,6%), поджелудочной железы (70,1%), пищевода (60,5%), легких (58,3%), желудка (54,7%).

Показатель выявления ЗНО в ранних (I - II) стадиях) относится к индикаторам выполнения Государственной программы Краснодарского края "Развитие здравоохранения". Данный показатель за 5 лет в Краснодарском крае увеличился на 2,9% и составил в 2016 г. 57%.

В 57% случаев злокачественные новообразования в 2016 г. диагностировались в I - II стадиях (в РФ - 54,7%), что позволяло провести полноценное радикальное лечение опухоли. Максимальная доля больных с I - II стадиями процесса зарегистрирована при раке кожи (96,8%), губы (89,1%), тела матки (85,9%), щитовидной железы (82,5%), мочевого пузыря (82,8%), меланомы кожи (83,8%). Низкая ранняя выявляемость отмечена при злокачественных новообразованиях печени (11,2%), трахеи, бронхов, легкого (22,9%), полости рта и глотки (27,6%) поджелудочной железы (28,3%), костей и суставных хрящей (39,6%).

Контингенты больных злокачественными новообразованиями составили на конец 2016 года 163 019 человек или 3% населения края. Из них сельские жители составили - 36,1% состоящих под диспансерным наблюдением. За последние 5 лет численность онкологических больных, состоящих на диспансерном учете, в крае увеличилась на 21987 человек. Интенсивный показатель распространенности увеличился до 2972,9,6 на 100 тысяч населения. Следует отметить, что по сравнению с 2012 г., данный показатель вырос на 10,2%.

Наибольшие показатели распространенности злокачественных новообразований в 2016 г., отмечаются по опухолям молочной железы (715,1 на 100 тыс. женского населения), кожи (490,1 на 100 тыс. населения), тела матки (382,6 на 100 тыс. женского населения), предстательной железы (402,9 на 100 тыс. мужского населения).

Состояние своевременной диагностики и проведения качественного лечения онкологических больных нашло свое отражение в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих пять и более лет на учете в онкологических диспансерах края. На конец 2016 года в целом по краю этот показатель составил 53,2%, увеличившись за последние 5 лет на 6,4% (в РФ - 53,3%). Однако, при анализе данного показателя необходимо учитывать улучшение диспансерного наблюдения за онкологическими больными и более качественный статистический учет диспансерной группы онкопациентов.

Таким образом, по основным статистическим показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае отмечается положительная динамика. Для повышения качества оказания специализированной онкологической помощи необходима совместная работа онкологической службы и общей лечебной сети, полноценное функционирование первичных онкологических кабинетов во всех муниципальных медицинских организациях, увеличение профилактических акций, проведение мероприятий по ранней диагностике опухолевых и предопухолевых заболеваний. Активизация совместной работы по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний медицинских организаций общей лечебной сети и онкологической службы будет способствовать росту выявляемости больных со злокачественными новообразованиями в I - II стадиях опухолевого процесса. И, как следствие, выявление больных с онкологическими заболеваниями на ранних стадиях позволит увеличить процент радикально излеченных, приведет к снижению инвалидизации и улучшит качество жизни пациентов.

Общие принципы профилактики онкологических заболеваний

Комплексная профилактика злокачественных новообразований включает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую) и третичную.

Первичная профилактика направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли.

Распределение основных причин, формирующих заболеваемость раком, и соответственно мероприятия по их устранению (либо снижению влияния) выглядит следующим образом:

1) Неправильное питание (до 35%). Существует 6 основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых позволяет существенно снизить риск развития рака:

- Предупреждение ожирения (избыточный вес является фактором риска развития многих злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки).

- Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50 - 70 г жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена прямая связь между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака предстательной железы.

- Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием. К ним относятся: желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редька и др.); фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.); капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская); чеснок и лук.

- Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35 г ежедневно), которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет улучшения моторики.

- Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь является одним из факторов риска развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.

- Ограничение потребления копченой и нитритсодержащей пищи. В копченой пище содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью придания продукции товарного вида.

Наибольшим профилактическим воздействием на уменьшение риска развития рака обладает потребление фруктов и некрахмалистых овощей.

2) Курение (до 32%). Многочисленные научные исследования установили тесную связь между потреблением табака и раком легких, ротовой полости, пищевода, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка, шейки матки и острой миелоидной лейкемии. Увеличение распространенности курения среди населения влечет за собой увеличение смертности от рака и, наоборот, снижение распространенности курения снижает уровень смертности от рака легкого у мужчин. Отказ от курения приводит к постепенному снижению риска развития рака, к увеличению продолжительности жизни, снижению общей заболеваемости и смертности

3) Вирусные инфекции (до 10%). Заражение штаммом вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33) рассматривается как обязательное событие для последующего развития рака шейки матки, а вакцинация против ВПЧ приводит к заметному снижению предраковых состояний. К другим инфекционным агентам, вызывающим рак, относятся: вирус гепатита В и гепатита С (рак печени), вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта) и Helicobacter Pylori (рак желудка). Вакцинация против ВПЧ и гепатита В рекомендуется как активная профилактическая мера лицам из групп риска.

4) Сексуальные факторы (до 7%).

5) Малоподвижный образ жизни (до 5%). Все больше число фактов свидетельствует о том, что люди, которые физически активны, имеют более низкий риск развития некоторых злокачественных новообразований (ЗНО), по сравнению с лицами, имеющими низкую физическую активность, ведущими сидячий образ жизни. Наибольший и достоверный защитный эффект физической активности выявлен в отношении риска развития колоректального рака. К категории "вероятно", отнесено влияние физической активности на риск развития рака молочной железы после менопаузы и рака эндометрия.

6) Профессиональные канцерогены (до 4%).

7) Алкоголизм (до 3%). Наиболее достоверное влияние оказывает избыточное потребления алкоголя на развитие рака полости рта, пищевода, молочной железы и колоректального рака у мужчин.

8) Загрязнение окружающей среды (до 2%). Некоторые ассоциации между загрязнителями окружающей среды и развитием рака легкого были четко установлены, в том числе за счет пассивного курения табака, загрязнения атмосферного воздуха, особенно асбестовой пылью. Другим загрязнителем окружающей среды, который причинно связан с раком кожи, мочевого пузыря и легких является неорганический мышьяк в высокой концентрации в питьевой воде. Много других загрязнителей окружающей среды, например, таких как пестициды, были оценены в отношении их опасности для развития рака у человека, но получены неопределенные результаты

9) отягощенная по злокачественным новообразованиям наследственность (до 2%);

10) Ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Воздействие солнечного ультрафиолетового излучения является основной причиной рака (не меланомы) кожи, который является на сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее предотвратимым злокачественным новообразованием. Наиболее опасно пребывание на солнце в период с 10 ч и до 16 ч. Вредно пребывание в соляриях для получения искусственного загара. Исключение попадания на голые участки тела прямого солнечного света, ношение соответствующей летней одежды, широкополых шляп, зонтиков, пребывание в тени и использование кремов от загара являются эффективными мерами профилактики рака кожи. Не существует дозы ионизирующей радиации которую следует считать совершенно безопасной, по этой причине должны быть предприняты все меры, чтобы уменьшить дозу любого ионизирующего облучения человека, в том числе связанного с медицинскими исследованиями (флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография, радиоизотопная диагностика и методы лечения) как в отношении пациентов, так и медицинского персонала. Ограничение ненужных лечебно-диагностических исследований, связанных с использованием ионизирующих излучений, являются важной стратегией профилактики.

Неизвестными причинами обусловлены около 5% случаев рака.

Витамины и биологически активные добавки к пище относятся к профилактическим вмешательствам с не доказанной эффективностью.

Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. К исследованиям, позволяющим эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли, относятся: маммография, флюорография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, профилактические осмотры, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др. Разработка программ ранней диагностики и скрининга является одним из приоритетных направлений развития онкологии и позволяет значительно улучшить результаты лечения. Регулярное прохождение профилактического осмотра и обследования в соответствии с возрастом (или группой риска) позволяет предотвратить возникновение злокачественной опухоли или выявить заболевание на ранней стадии, позволяющей провести эффективное органосохраняющее специализированное лечение.

В настоящее время группы онкологического риска по степени повышения риска принято делить на 5 категорий:

1. Практически здоровые лица любого возраста с отягощенной онкологической наследственностью и люди старше 45 лет.

2. Практически здоровые лица, подвергавшиеся или подвергающиеся воздействию канцерогенных факторов. К ним относятся курильщики, лица, контактирующие с профессиональными и бытовыми канцерогенными факторами, перенесшие радиационное ионизирующее облучение, носители онкогенных вирусов.

3. Лица, страдающие хроническими заболеваниями и нарушениями, повышающими онкологический риск: ожирение, угнетение иммунитета, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, ХОБЛ и др.

4. Больные с облигатными и факультативными предраковыми заболеваниями. Последние встречаются чаще и лишь повышают вероятность возникновения рака.

5. Онкологические больные, прошедшие радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований.

Третичная профилактика заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов. Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения.

Общие принципы профилактики и ранней диагностики ЗНО

Для профилактики и ранней диагностики рака необходимо:

/-----------------------------------\  /---------------------------------\

|Отказаться от курения.             |  |Регулярно проходить              |

|Снизить избыточный вес.            |  |онкологический осмотр и          |

|Регулярно заниматься спортом.      |  |обследование у врача-терапевта и |

|Придерживаться диеты:              |  |врача-онколога в поликлинике по  |

|с ежедневным употреблением         |  |месту жительства.                |

|расти-тельной пищи, молочных       |  \---------------------------------/

|продуктов, ограничением потребления|                   |

|красного мяса; отказом от жирной и |                   |

|острой пищи.                       |                   |

\-----------------------------------/                   |

             /------------------------------------------|

             |                         |                |

С профилактической целью: 1) Ежегодно проходить профилактический осмотр в смотровом кабинете поликлиники по месту жительства. 2) Проходить диспансеризацию в поликлинике по месту жительства 1 раз в 3 года. 3) Лицам обоих полов рекомендуется проводить: - ежегодно флюорографию с 18 лет, - анализ кала на скрытую кровь - после 45 лет ежегодно, - пальцевое исследование прямой кишки - 1 раз в год, - ректороманоскопию и/или сигмоскопию - 1 раз в 3 года после 45 лет, - колоноскопию 1 раз в 10 лет после 45-50 лет 4) Женщины с 18 лет должны: - ежегодно проходить осмотр у акушерки в смотровом кабинете или у врача-акушера-гинеколога со взятием мазка с шейки матки, - после 40 лет - маммографию 1 раз в 2 года (в возрасте 40-49 лет) и ежегодно после 50 лет, - после 20 лет проводить самообследование молочных желез ежемесячно.

При наличии факторов риска нужно обратиться к врачу-терапевту по месту жительства. И регулярно проходить обследование: 1) При курении - рентгенография лёгких 1 раз в год, цитологическое исследование мокроты 1 раз в год. 2) При наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта - эндоскопическое исследование 1 раз в 3 года. 3) При наличии у женщины старше 40 лет нерегулярных маточных кровотечений, женских гормональных нарушений: - трансвагинальное ультразвуковое исследование 1 раз в год. 4) При наличии множественных пигментных пятен и родинок на коже: - регулярный осмотр кожных покровов врачом-дерматологом и онкологом.

При подозрении на наличие опухоли нужно обратиться к участковому врачу-терапевту. Для диагностики болезни он назначит дообследование и направит к врачу-онкологу. Симптомы рака разнообразны, и зависят от того, в каком органе развивается болезнь. Например, рак прямой кишки приводит к запорам, рак легких - к выделениям крови при кашле. При раке груди прощупываются ненормальные уплотнения молочных желез. Есть и общие симптомы рака. Это слабость, необъяснимая потеря веса, повышенное образование пота. Но эти же симптомы могут говорить о других заболеваниях.

Данная категория пациентов в соответствии с приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н "Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология" пожизненно подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года один раз в три месяца, в течение второго года - один раз в шесть месяцев, в дальнейшем - один раз в год.

Рак полости рта и глотки

Особенности эпидемиологии. Раком полости рта и глотки чаще болеют мужчины. Среди женщин рак этих органов встречается крайне редко.

Факторы риска развития рака рта и глотки:

1) табак, включая оральные формы его потребления. Риск развития рака полости рта и глотки у мужчин, курящих сигареты, повышен в 6 - 13 раз. Величина относительного риска зависит от интенсивности курения и растет в зависимости от длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в день. Отказ от курения приводит к быстрому снижению риска. Через 10 лет после того, как курильщик бросил курить, относительный риск снижается до уровня риска некурящего.

Пассивное курение повышает риск рака полости рта и глотки. Длительное воздействие пассивного курения дома и на работе связано со статистически достоверным повышением относительного риска. У лиц, которые никогда не курили, но которые подвергались воздействию пассивного курения дома или на работе более 15 лет, относительный риск повышен на 60%.

Основной причиной развития рака полости рта и глотки в Индии и некоторых других странах является привычка закладывать под язык или за щеку или жевать табак и различные его смеси.

Снафф (snuff) - это обычный табак, перемолотый до мельчайших пылевых частиц. Такой табак не курят, а либо нюхают (сухой табак), либо закладывают за губу (влажный снафф). Эпидемиологическое исследование, проведенное в Северной Каролине, показало, что у мужчин, длительное время употребляющих снафф (snuff), относительный риск рака слизистой оболочки щеки и десен повышен в 50 раз.

2) алкоголь. Относительный риск развития рака полости рта и глотки растет в зависимости от количества потребляемого алкоголя и особенно высок у мужчин и женщин, выпивающих более 800 г крепких алкогольных напитков в неделю.

Курение и потребление крепких алкогольных напитков усиливает влияние каждого из этих факторов на риск развития рака полости рта и глотки. По данным исследования, проведенного в США, курение более 40 сигарет в день связано с 7-кратным повышением риска, а потребление в неделю более 800 г крепких спиртных напитков - с 6-кратным увеличением риска.

По итоговой оценке курение и потребление алкоголя служит причиной в 64% случаев рака полости рта и в 72% случаев рака глотки.

В исследовании, проведенном в России и других странах Восточной и Центральной Европы, было выявлено статистически достоверное повышение риска рака глотки и гортани, связанное с профессиональной экспозицией к органическим пестицидам, цементной и кирпичной пыли, продуктам сгорания керосина, бензина и дизельного топлива. Риск также повышен у людей, имевших профессиональный контакт со скотом (работники ферм, мясники).

Ранняя диагностика. У всех лиц, впервые обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое учреждение в текущем году к любому специалисту, в том числе к стоматологу, а также при проведении диспансеризации должны быть осмотрены полость рта и глотка. Наиболее целесообразно направлять таких пациентов в смотровой кабинет.

Признаками, подозрительными на злокачественное новообразование рта и глотки являются:

- наличие длительно незаживающей язвы, белые или красные пятна на деснах, языке, миндалинах или слизистой оболочке полости рта,

- непроходящая боль в полости рта, ощущение инородного тела при глотании,

- припухлость или утолщение щеки или на шее,

- затруднение жевания или глотания, затруднение движения челюстью или языком, онемение языка.

Профилактика включает отказ от вредных привычек: применения табака и злоупотребления алкогольными напитками.

Рак пищевода

Особенности эпидемиологии. Более 80% всех случаев рака пищевода диагностируется в развивающихся странах. При этом доминирующей гистологической формой там является плоскоклеточный рак, в то время как аденокарцинома встречается за редким исключением только в индустриально развитых странах. Пятилетняя выживаемость больных раком пищевода очень низка в развитых странах - 10 - 17%, в США она достигает 17% как среди мужчин, так и среди женщин. В России показатель относительной 5-летней выживаемости мужчин больных раком пищевода равен 11%, женщин - 14%.

Факторы риска. Риск рака пищевода растет с увеличением количества потребляемого этанола и особенно высок у лиц, выпивающих более 420 г этанола в неделю. По сравнению с курившими 1 - 9 сигарет и выпивавшими в день менее 100 г 40% спиртного напитка у мужчин, которые в день выкуривали более 30 сигарет и выпивали более 300 г водки или другого 40% алкогольного напитка, риск рака пищевода был увеличен в 150 раз.

В этиологии аденокарциномы кардиального отдела пищевода важную роль играет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки кардии, к ее метаплазии и дисплазии. Аденокарцинома кардии часто развивается на фоне эзофагита Барретта.

Выявлена связь между чрезмерным весом (ожирением) и повышенным риском аденокарциномы пищевода. Высокий риск рака пищевода в Иране, Центральной Азии и Китае, связан с дефицитом в диете овощей и фруктов, а соответственно, витаминов и других микроэлементов

Риск рака пищевода повышен в связи с употреблением очень горячих напитков - чая в Иране и Центральной Азии и мате, напитка распространенного в Южной Америке.

Высказаны предположения о возможной роли потребления оральных форм табака, например бетеля, а также опия.

Ранняя диагностика рака данной локализации остается проблематичной.

Признаки, подозрительные на злокачественное новообразование пищевода и требующие проведения уточняющей диагностики включают: ощущение прохождения пищи по пищеводу, затруднения при глотании, боль за грудиной.

Такие признаки как снижение массы тела, ухудшение общего самочувствия, слабость часто свидетельствуют о распространенной стадии заболевания.

Профилактика включает отказ от вредных привычек, контроль веса, профилактику ожирения.

Рак желудка

Особенности эпидемиологии. В целом в мире, как и в отдельных странах, отмечается снижение заболеваемости и смертности от рака желудка. Стандартизованная по возрасту заболеваемость раком желудка ежегодно снижается на 4 - 5%. Однако в ряде развитых стран имеет место рост заболеваемости раком кардиального отдела желудка. Средняя 5-летняя выживаемость больных раком желудка в Западной Европе равна 18%, в США среди мужчин этот показатель равен 24%, а у женщин 28%. В России показатель относительной выживаемости мужчин, больных раком желудка, достигает 27%, женщин - 28%.

Факторы риска развития рака желудка:

1) факторы образа жизни, особенно питания. Относительный риск рака кардии, связанный с избыточным потреблением белков животного происхождения, равен 7, животных жиров - 7, насыщенных жирных кислот - 8.

2) курение. Относительный риск развития рака желудка, связанный с курением, колеблется в пределах 1,4 - 2,6.

3) инфекция Н. pylori. у лиц, у которых обнаружены антитела к H.pylori, риск рака желудка повышен на 50%.

4) потребление крепких спиртных напитков.

5) В12-дефицитная (пернициозная или злокачественная) анемия увеличивает в 3 - 4 раза риск рака желудка по сравнению со здоровыми людьми.

Ранняя диагностика рака желудка в России и во всем мире остается проблематичной. В Японии существует государственная программа скрининга рака желудка, которая привела к впечатляющим результатам: доля ранних форм рака составляет более 50%, выросла 5-летняя выживаемость с 20% до 40%, показатель 5-летней выживаемость у больных ранним раком желудка, выявленным при скрининге, достиг почти 100%. С начала 60-х годов для скрининга применялся метод фото-флюорографии с двойным контрастированием (барий и воздух), а в дальнейшем и гастроскопия.

В тоже время попытки внедрить скрининг в других странах не были столь успешными, что связано, прежде всего, с инвазивностью (дискомфортностью) эндоскопического метода и его достаточно высокой стоимостью.

Были предприняты попытки разработать серологический скрининг заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H. pylori (анти H. pylori IgG), пепсиногена I (РG1) и гастрина-17 (G-17). Комбинация этих трех тестов обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита. Однако, использование данного метода для ранней диагностике рака желудка еще требует дополнительных исследований.

Наиболее рациональным остается применение гастроскопии по показаниям (диспепсические проявления) и увеличение её информативности. В клинической практике используются различные эндоскопические методики для поиска раннего рака желудка, уточняющей диагностики неопластических изменений, позволяющих определить их характер и границы, а также для оценки глубины поражения: хромоскопия (окраска слизистой оболочки с помощью красителей), узкоспектральная эндоскопия (основана на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны) увеличительная (100-кратная) эндоскопия ("оптическая биопсия"), аутофлуоресцентная эндоскопия (основана на феномене естественной флуоресценции эндогенных веществ - флуорофоров слизистой оболочки ЖКТ).

Признаки, подозрительные на злокачественное новообразование желудка включают ощущение переполнения и тяжести, боли в желудке после еды, отрыжка, рвота, приносящая облегчение, желудочные кровотечения. Такие признаки как анемия, ухудшение общего самочувствия, беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, отвращения к пище, стойкое снижение аппетита, потеря веса чаще свидетельствуют о распространенной стадии заболевания.

Профилактика рака желудка должна включать несколько компонентов:

- изменение привычек питания - повышение потребления овощей, фруктов, рыбы и других морепродуктов, растительных жиров и снижение потребления колбас, копченых и соленых продуктов, мяса и сливочного масла.

- отказ от курения и уменьшение до умеренного потребления спиртных напитков.

- соблюдение соответствующих гигиенических правил, направленных на профилактику инфицирования H. pylori. В случае же обнаружения инфекции - проведение соответствующего лечения (антибиотикотерапия) для эрадикации инфекции.

Организационные принципы и пути совершенствования профилактики и своевременного выявления злокачественных новообразований, в том числе ротовой полости, пищевода и желудка у населения Краснодарского края

В Краснодарском крае в течение последних лет отмечается снижение показателя запущенности злокачественных новообразований. В тоже время по ряду визуально обозримых локализаций сохраняется недопустимо высокий уровень выявления онкопатологии в III - IV стадиях. Так, по итогам 2016 г. в регионе для рака полости рта и глотки этот показатель составил 72,4%, для рака шейки матки - 47,1%, для рака предстательной железы - 49,8%.

По поручению министерства здравоохранения Краснодарского края специалистами ГБУЗ КОД N 1 был проведен анализ причин запущенности онкопатологии полости рта и глотки в Краснодарском крае в 2016 г. В 9,8% случаев имела место несвоевременная диагностика по вине медицинских работников. Из-за отсутствия онкологической настороженности обследование пациентов проводилось не в полном объеме, не применялись методы уточняющей диагностики. В 1/3 случаев пациенты затягивали с обращением в поликлинику и обращались уже с развернутой картиной заболевания. То есть у пациентов имело место невнимательное отношение к своему здоровью, недооценка симптомов заболевания, страх перед возможным диагнозом, попытки самостоятельного лечения, что указывает на недостаточную медицинскую грамотность населения.

Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, их знаний и дальнейшей тактики в отношении пациента.

Онкологическая настороженность врача первичного медицинского звена сводится к следующему:

1) знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;

2) с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности;

3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики;

4) лечение предраковых заболеваний;

5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту-онкологу с учетом принципов организации онкологической помощи.

Для изменения ситуации с целью повышения показателей ранней диагностики и снижения числа случаев злокачественных новообразований, выявляемых в запущенных стадиях, необходимо:

1. Обеспечить охват (в соответствии с планом) взрослого населения диспансеризацией и улучшить работу по выявлению предраковых заболеваний и злокачественных новообразований в ходе диспансеризации. Повышение процента выявляемости онкологических больных не менее 1,0% от всех жителей, прошедших диспансеризацию.

2. Каждый случай запущенной формы рака подлежит тщательному анализу не реже 1 раза в месяц с выявлением причин запущенности.

3. Ежемесячно проводить анализ смертности от онкозаболеваний с обсуждением результатов и путей снижения смертности на общебольничных планерных совещаниях.

4. Повышать образовательный уровень участковых врачей-терапевтов и узких специалистов (стоматологов, оториноларингологов, акушеров-гинекологов) по онконастороженности путем проведения в медицинской организации обучающих семинаров, участия в вебинарах, проводимых главными внештатными специалистами министерства здравоохранения Краснодарского края, а также через систему непрерывного медицинского образования министерства здравоохранения Российской Федерации. Рекомендуем использовать в практике работы амбулаторно-поликлинического звена обучающие презентационные материалы по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований, размещенных на сайте ГБУЗ КОД N 1 (www.kkod.ru).

5. Проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике в муниципальных образованиях в рамках профилактического проекта "Кубань против рака" - ежемесячно.

6. Обеспечить полноценное 2-х сменное функционирование женских и мужских смотровых кабинетов во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальных образований со 100%-обследованием всех впервые обратившихся в медицинскую организацию в календарном году.

7. Организовать регулярное обследование лиц, находящихся на диспансерном наблюдении у врачей-терапевтов и узких специалистов по поводу хронических заболеваний, при которых повышен риск развития злокачественных новообразований (язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки и др.).

8. Обеспечить своевременное направление пациентов с подозрением на злокачественные новообразования, выявленными в ходе проведения диспансеризации, при проведении профилактических акций в межтерриториальные онкологические диспансеры.

9. Активизировать работу по информированию населения об онкологических заболеваниях, их профилактики и ранней диагностике, в том числе с привлечением средств массовой информации, путем организации подворовых обходов, работы в организованных коллективах.

Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Краснодарского края, и медицинских организаций муниципальных образований Краснодарского края необходимо обеспечить ежегодное проведение профилактических онкологических опросов и осмотров всех лиц, впервые обратившихся в муниципальные медицинские организации в текущем году.

Оптимальным является осуществление профилактических онкологических опросов и осмотров в мужских и женских смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений силами медицинских работников, прошедших соответствующее обучение и стажировку. Может также использоваться выездной бригадный подход к проведению профилактических онкологических осмотров в территориях с ограниченной транспортной доступностью.

С целью максимального охвата населения профилактические онкологические осмотры рекомендуется выполнять также в рамках диспансеризации отдельных групп взрослого населения, предварительных и периодических медицинских осмотров, при проведении диспансерного наблюдения и углубленного систематического обследования лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, при проведении специальных профилактических акций.

Методика профилактического онкологического опроса включает правильно собранный анамнез, тщательный анализ предъявляемых жалоб, выявление вредных привычек, особенностей производственной деятельности в настоящем и прошлом, отягощенного онкологического семейного анамнеза.

Прежде чем начать осмотр, медицинский работник проводит краткий опрос, обращая внимание на появление у пациента следующих симптомов:

- немотивированная слабость, утомляемость,

- стойкое снижение аппетита, отвращение к пище,

- беспричинная прогрессирующая потеря веса,

- увеличение лимфатических узлов, наличие припухлостей,

- наличие длительно незаживающих, нередко болезненных ранок, язв на губе, в полости рта и глотки (может свидетельствовать о ЗНО данной локализации),

- ощущение инородного тела, боль при глотании, затруднение жевания или глотания, затруднение движения челюстью или языком, онемение языка (могут быть признаками ЗНО органов полости рта и глотки, гортани),

- кашель, постоянное желание откашляться, охриплость или изменение тембра голоса в течение 2 и более недель, затрудненное дыхание, не проходящая в течение нескольких недель боль в ухе (могут быть признаками ЗНО гортани),

- ощущение переполнения и тяжести в желудке после еды, боли после приема пищи, отрыжка, рвота, приносящая облегчение, желудочные кровотечения (могут быть признаками ЗНО желудка),

- ощущение прохождения пищи по пищеводу, затруднения при глотании, боль за грудиной (встречаются при раке пищевода),

- длительный кашель, сухой или с мокротой, кровохарканье, изменение характера кашля у курильщиков, одышка, боль в грудной клетке (встречаются при раке трахеи, бронхов, легкого),

- вздутие живота, запоры, сменяемые поносами, схваткообразные боли в животе, чувство инородного тела в заднем проходе, выделение слизи и крови, чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации, частые, ложные позывы на стул (могут быть признаками колоректального рака),

- изменения формы молочной железы, её кожи и соска, выделения из соска, уплотнения (могут быть признаками рака молочной железы),

- безболезненные уплотнения или длительно незаживающие язвы на коже, разрастания в виде бородавок (возможные проявления рака кожи),

- изменение цвета давно существующей родинки, появление зуда, покалывания в области родинки, увеличение, уплотнение или кровоточивость родимого пятна (возможные проявления меланомы),

- контактные кровотечения - кровотечения, не связанные с менструацией, после полового акта, гинекологического обследования, гнойные выделения из половых путей, боли внизу живота, маточные кровотечения (могут быть признаками рака матки)

- увеличение живота может быть признаком асцита при ЗНО различной локализации,

- учащенное малыми порциями мочеиспускание, частые ночные мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, неприятные ощущения, появление крови в моче (гематурия), задержка мочеиспускания могут быть признаками рака предстательной железы,

- уплотнение (опухолевое образование), боль в области шеи, иногда распространяющаяся на область уха, охриплость голоса, нарушение глотания, затрудненное дыхание, кашель, не связанный с инфекционным заболеванием (возможные признаки рака щитовидной железы),

- повышение температуры тела, упорный кожный зуд, обильный пот, особенно по ночам (могут быть признаками лимфогранулематоза).

При сборе анамнеза важно уточнить сроки появления вышеуказанных симптомов, наличие в анамнезе факторов риска развития онкозаболеваний. Целесообразно результаты опроса занести в медицинскую карту амбулаторного больного.

При проведении профилактического онкологического осмотра в обязательном порядке должны быть использованы следующие методы исследований:

- осмотр кожи, губ и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпация наружных половых органов, молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфатических узлов. Также рекомендуется осмотреть полость носа и уха, провести пальпацию живота.

- флюоро- или рентгенография органов грудной клетки;

- маммография у женщин*;

- цитологическое исследование для выявления предопухолевых заболеваний и рака шейки матки у женщин;

- пальцевое исследование прямой кишки.

*В соответствии с Методическими рекомендациями по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы, утвержденными заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфиным от 29.12.2006 N 7127-Р всех женщин в возрасте старше 40 лет следует направлять на маммографическое исследование. При отсутствии патологии рекомендуется проходить маммографию один раз в два года.

Сведения о результатах обследования вносятся в медицинскую карту амбулаторного пациента, фиксируются в листах учета профилактических онкологических осмотров.

Лист профилактического онкологического осмотра к медицинской карте амбулаторного больного N _________

Локализация / годы
Кожа
Губы
Слизистая оболочка
полости рта
Лимфатические узлы
Щитовидная железа
Молочные железы
Шейка матки, придатки
Прямая кишка
Предстательная железа
Наружные половые органы
Маммография
Флюорография (рентгенография легких)
Заключение

В Краснодарском крае маршрутизация больных со злокачественными новообразованиями осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 31.08.2015 N 4929 "О повышении эффективности функционирования онкологической службы в Краснодарском крае" (в редакции приказа министерства здравоохранения Краснодарского края от 20.03.2017 N 1317. "О внесении изменения в приказ от 31.08.2015 N 4929 "О повышении эффективности функционирования онкологической службы в Краснодарском крае").

За ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" МЗ КК закреплены 15 муниципальных образований края, за ГБУЗ "Армавирский онкологический диспансер" МЗ КК- 10 территорий, за ГБУЗ "Онкологический диспансер N 2" МЗ КК- 2 района, за ГБУЗ "Онкологический диспансер N 3" МЗ КК- 7 территорий, за ГБУЗ "Онкологический диспансер N 4" МЗ КК закреплены 10 районов.

В целях совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 21.02.2017 N 810 "О Региональном сервисе управления потоками пациентов по направлениям на специализированную медицинскую помощь" с учетом имеющейся в регионе системы и уровней специализированной медицинской помощи при выявлении пациентов с подозрением или подтвержденными злокачественными новообразованиями необходимо направлять их в медицинские организации для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения в соответствии с локализацией онкопатологии и закреплением муниципальных образований за онкологическими диспансерами:

Локализация злокачественного новообразования	Код по МКБ-10	Медицинская организация, куда необходимо направить пациента
- губа, полость рта и глотка - полость носа и среднего уха, придаточные пазухи носа - гортань	C00-C14 С30-С31 С32	ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края
- кости и суставные хрящи (первичное поражение - подозрение на саркому) - трахея, бронхи, легкие - сердце, средостение и плевра, внутригрудные органы - глаза, головной мозг и другие отделы центральной нервной системы	С40, С41 С33-С34 С38-39 C69-C72	ГБУЗ "НИИ Краевая клиническая больница N 1 им. проф. С.В. Очаповского" министерства здравоохранения Краснодарского края
другие локализации		Межтерриториальные специализированные онкологические центры с учетом закрепленных территорий в соответствии с приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 31.08.2015 N 4929 "О маршрутизации больных злокачественными новообразованиями и повышении эффективности функционирования онкологической службы в Краснодарском крае" (с измен. от 20.03.2017 N 1317 "О внесении изменения в приказ от 31.08.2015 N 4929")

Литература

1. Воробьев А.В., Протасова А.Э. Общие вопросы скрининга// Практическая онкология. - 2010. - Т11. - N 2.- С.53-59.

2. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Руководство для врачей. - М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. - 224 с.

3. Ильницкий А.П. Солнце - это серьезно (о профилактике рака кожи) // Вместе против рака. - N 2, 2004 г. - М., 2004. - С. 14-17.

4. Костюкевич О.И., Карагодина Ю.Я. Ранняя диагностика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта// Русский медицинский журнал. -2011. - N 19. - С. 12-13.

5. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова, академика РАН и РАМН М.И. Давыдова. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2013. -576 с.

6. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации/ Бойцов С.А., Чучалин А.Г., Арутюнов Г.П. и др. - М., 2013.- 15 с.

7. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники, как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению (методические рекомендации).- М., 2010. - 34 с.

8. Руководство по медицинской профилактике/ Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с.

9. Цейтлин Г.Я. Курение и рак// Вместе против рака. - 2004. -N2. - С. 10-13.

10. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология /клинические рекомендации/. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 720 с.

11. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С., Данилова Т.В. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации. Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов. - М., 2009.- 38 с.