Приложение N 1. Форма заявления о согласовании расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на территории Краснодарского края в результате аварии гидротехнического сооружения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского края
государственной услуги по согласованию
расчета вероятного вреда, который
может быть причинен жизни, здоровью
физических лиц, имуществу физических и
юридических лиц на территории
Краснодарского края в результате аварии
гидротехнических сооружений

Форма

Фирменный бланк (при наличии)

                                    Министерство природных ресурсов

исх. N ______ от ___________        Краснодарского края

                           Заявление

         о согласовании расчета вероятного вреда, который

   может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу

   физических и юридических лиц на территории Краснодарского края

       в результате аварии гидротехнического сооружения

   1. Заявление подается (нужное отметить знаком - V):

		собственником
		эксплуатирующей организацией

   2. Сведения о заявителе:

   1) для юридического лица:

   Полное наименование _____________________________________________

   Сокращенное наименование ________________________________________

   Место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   Должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   2) для индивидуального предпринимателя:

   Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество (при наличии) __________________________________________

   Место жительства ________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   3) для гражданина:

   Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество (при наличии) __________________________________________

   Место жительства ________________________________________________

   3. Телефон, адрес электронной почты _____________________________

   4. Общие сведения о гидротехническом сооружении: полное и

сокращенное наименование ___________________________________________

____________________________________________________________________

   местоположение __________________________________________________

   кадастровый (или условный) номер (заполняется, если право

собственности зарегистрировано в Едином государственном реестре

недвижимости)

____________________________________________________________________

   назначение ______________________________________________________

   год ввода во временную и постоянную эксплуатацию ________________

   период эксплуатации _____________________________________________

   5. Основные характеристики гидротехнического сооружения:

   класс ___________________________________________________________

   состав __________________________________________________________

   параметры _______________________________________________________

   6. Сведения о собственнике (заполняется, если заявление подается

эксплуатирующей организацией):

   наименование ____________________________________________________

   место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   телефон _________________________________________________________

   7. Сведения об эксплуатирующей организации (заполняется при

наличии эксплуатирующей организации и если заявление подается

собственником):

   наименование ____________________________________________________

   место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   телефон _________________________________________________________

   Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который может быть

причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и

юридических лиц на территории Краснодарского края в результате аварии

гидротехнического сооружения.

   Приложения:

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

   4. ______________________________________________________________

   5. ______________________________________________________________

Достоверность и полноту информации, представленной в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель ___________         _____________    _____________

             (должность)            (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

                    _______________________

Начальник отдела координации и взаимодействия в области водных отношений управления водных отношений

В.В. Болвашенко