Приложение N 5. Акт фиксации повреждений жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 5
к Порядку формирования и утверждения
в муниципальном образовании город
Краснодар списков граждан Российской
Федерации, пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации регионального
и межмуниципального характера на
территории Краснодарского края, имеющих
право на получение единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с
утратой ими имущества первой
необходимости

Согласовано Начальник управления гражданской защиты администрации муниципального образования город Краснодар ______________ / _________________ (подпись) (Ф.И.О.) "____" _________ 20__ г. М.П.

Утверждаю Глава муниципального образования город Краснодар ______________ / ______________ (подпись) (Ф.И.О.) "____" _________ 20__ г. М.П.

Акт
фиксации повреждений жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной__________________ из-за _________________, на территории муниципального образования город Краснодар

Адрес жилого помещения: ____________________________________________

ФИО (собственника жилого помещения) ________________________________

____________________________________________________________________

Члены семьи собственника проживающие и (или) зарегистрированные в

обследуемом жилом помещении и иные пострадавшие граждане

1.__________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом) общей площадью _________кв. м имеет

следующие повреждения: _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

при этом имущество первой необходимости, находящееся в жилом

помещении, пострадало/не пострадало (ненужное зачеркнуть).

Заключение комиссии: жилое помещение повреждено/не повреждено

(ненужное зачеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество)  (подпись)   (дата)

Члены комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

Акт составлен в присутствии собственника (в случае

отсутствия, совершеннолетнего члена его семьи или законного

представителя) жилого помещения:

______________________________ __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)            (подпись)         (дата)