Приложение N 4. Согласие на совместное проживание с совершеннолетним

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки или попечительства
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами"

                               Руководителю управления социальной

                               защиты населения министерства

                               труда и социального развития

                               Краснодарского края в ____________

                               __________________________________

                               наименование муниципального

                               образования края

                               __________________________________

                                 инициалы, фамилия руководителя

                               __________________________________

                                     инициалы, фамилия гражданина

                               проживающего по адресу: __________

                               _________________________________,

                                      полный почтовый адрес

                            Согласие

   Я согласен(а) на совместное проживание с нами совершеннолетнего

недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина _________

_________________________________________________________________

                      фамилия имя отчество полностью

по адресу: ______________________________________________________

                        указывается полный почтовый адрес

________________________________________________________________.

Дата      ____________     _________________________

            подпись             инициалы, фамилия

Начальник отдела опеки и попечительства

Ю.Г. Цыпкин