Приложение N 1. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированном медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения края
от 9 апреля 2019 г. N 2171

Алгоритм
взаимодействия медицинских организаций Краснодарского края при организации оказания специализированном медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Настоящий алгоритм регулирует вопросы организации оказания этапной специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослому населению Краснодарского края при социально-значимых заболеваниях и отдельных нозологических формах, которые наиболее часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, последующей инвалидизации и ограничению жизнедеятельности пациентов.

Медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" осуществляется пациентам с нарушением функций и структур в остром (при условии стабилизации клинического состояния пациента), раннем и позднем восстановительном периоде заболеваний и состояний, при хирургических вмешательствах, пациентам с отдаленными последствиями хронических заболеваний с учетом реабилитационного потенциала, а также показаний и противопоказаний к проведению реабилитационного лечения.

Медицинская реабилитация пациентов проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

г) с применением телемедицинских технологий.

Обязательным организационным элементом оказания реабилитационной помощи является наличие в медицинской организации, оказывающей помощь по профилю "медицинская реабилитация" - мультидисциплинарной бригады (далее МДБ). Состав МДБ определяется с учетом профиля пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации, и включает: врача-специалиста (врача-невролога, врача-ортопеда-травматолога, врача-кардиолога, врача-онколога или др.), врача ЛФК, инструктора-методиста ЛФК, врача-физиотерапевта, медицинского психолога, логопеда, врача-рефлексотерапевта, врача мануального терапевта и др. специалистов (по показаниям).

Медицинская реабилитация включает в себя:

а) оценку состояния нарушенных или утраченных и сохранных структур и функций организма пациента; активности и участия пациента в повседневной деятельности; факторов окружающей среды, оказывающих влияние на функции; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; функциональных резервов организма, влияющих на исход реабилитационного процесса; клиническое обследование пациента с использованием рекомендованных оценочных тестов и шкал (Приложение 1 к алгоритму) в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами с учетом стандартов оказания медицинской помощи;

б) формулирование реабилитационного диагноза, который описывает как повреждение (нарушение структуры) организма, так и возникшие в связи с этим нарушения функции; оценивает не только медицинские проблемы, но и другие жизненные проблемы (нарушение бытовых и профессиональных навыков); включает не только нарушения и ограничения, но и возможности и действия пациента, а также оценивает влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций;

в) определение реабилитационного потенциала - перспективы восстановления (компенсации) нарушенных функций с учетом индивидуальных функциональных резервов и компенсаторных возможностей пациента при условии сохранения мотивации по отношению к предстоящему реабилитационному лечению и отсутствии противопоказаний к медицинской реабилитации;

г) определение цели проведения реабилитационных мероприятий, направленной на реализацию реабилитационного потенциала с учетом реабилитационного диагноза, профиля заболевания или состояния пациента, этапа медицинской реабилитации, условий оказания помощи по медицинской реабилитации;

д) разработку и реализацию индивидуальной программы медицинской реабилитации (далее - ИПМР) - комплекса реабилитационных мероприятий, осуществляемых МДБ, ориентированных на выполнение цели данного этапа реабилитационного лечения;

е) оценку эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных в рамках ИТТМР с использованием специальных тестов и шкал, с отражением динамики оценки по шкалам в начале и в конце этапа реабилитации в выписном эпикризе.

Основным критерием оценки тяжести состояния пациента, для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах медицинской реабилитации, является Шкала реабилитационной маршрутизации (далее ШРМ) (Приложение 2 к алгоритму). При оценке по ШРМ 0-1 балл, пациент в медицинской реабилитации не нуждается, при оценке по ШРМ 2-3 балла медицинская реабилитация проводится в амбулаторных условиях, при оценке по ШРМ 3-4-5 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации, при оценке по ШРМ 6 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации или в специализированном реанимационном отделении (при заболеваниях и (или) состояниях центральной нервной системы).

Для координации оказания помощи по медицинской реабилитации, во всех медицинских организациях края назначены ответственные за медицинскую реабилитацию, основными обязанностями которых являются:

1. Ведение Регистра пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации, согласно единой форме (Приложение N 6 к приказу).

2. Координация маршрутизации пациентов на этапы медицинской реабилитации, согласование даты госпитализации в отделение реабилитации.

3. Формирование и предоставление отчета о пациентах, прошедших реабилитационное лечение (ежемесячно) главному внештатному специалисту по медицинской реабилитации министерства здравоохранения Краснодарского края.

Медицинская реабилитация начинается в первые 12-48 часов от развития заболевания или состояния пациента и проводится в зависимости от тяжести состояния пациента и периода развития заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развитая осложнений не превышает перспективу восстановления функций, на основании установленного реабилитационного диагноза, в соответствии с ИПМР в три этапа.

Первый этап. Начинается в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в специализированных отделениях по профилю оказываемой медицинской помощи в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

Цель и задачи медицинской реабилитации на первом этапе - достижение максимально возможного реабилитационного потенциала, компенсация соматического (неврологического) статуса, ранняя вертикализация пациента (в срок до 48 часов пребывания в отделении реанимации), мобилизация в пределах двигательного и стато-координаторного дефицита, коррекция нарушений питания, адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена), начальная коррекция нарушений речи и др.

При выписке пациента из неврологического, травматологического, кардиологического, онкологического отделений специалисты МДБ определяют реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь пациента в зависимости от его состояния:

1. решением врачебной комиссии направляют пациента на второй этап реабилитации в отделение медицинской реабилитации, предварительно согласовав дачу госпитализации;

2. переводят пациента в отделение медицинской реабилитации второго этапа (при наличии отделения реабилитации в медицинской организации) путем согласования даты перевода между заведующими отделениями и с соответствующей записью в истории болезни;

3. при отсутствии свободных мест в отделениях медицинской реабилитации указывают в выписном эпикризе рекомендованный этап (второй или третий) и рекомендуют обратиться к ответственному за медицинскую реабилитацию в поликлинике по месту жительства.

О пациенте, который с первого этапа реабилитации попадает в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), информация передается врачом, наблюдающим пациента, непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который вносит информацию о пациенте в Регистр, и на основании рекомендаций в выписном эпикризе с первого этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй или третий этап.

Второй этап. Начинается с момента поступления пациента в специализированное отделение медицинской реабилитации. Продолжительность госпитализации на втором этапе - не менее 14 дней.

На второй этап реабилитации направляются пациенты, нуждающиеся в круглосуточном медицинском наблюдении и помощи при самообслуживании, перемещении и коммуникации; нуждающиеся в проведении реабилитационных мероприятий в интенсивном режиме (ежедневный комплекс реабилитационных мероприятий продолжительностью не менее трех часов), с использованием, в том числе, высокотехнологичных методов реабилитации, не имеющие противопоказаний.

При направлении пациента на реабилитационное лечение второго (стационарного) этапа оформляется направление по форме N 057/у-04 с указанием результатов клинико-диагностических обследований: рентгенография органов грудной клетки (флюорография) не более 1 года давности; общий анализ крови, МОР (для пациентов по профилю неврология RW), общий анализ мочи, ЭКГ, осмотр гинеколога (уролога) не более 1 месяца давности, а также выписка из стационарной или амбулаторной карты пациента, с указанием основного и сопутствующих диагнозов, результатов предыдущих курсов реабилитации и целей планируемого курса реабилитационного лечения.

Цель и задачи медицинской реабилитации на втором этапе: снижение показателя бытовой зависимости, мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи, самостоятельное питание и полное бытовое самообслуживание, восстановление речи до уровня адаптации к общению с близкими, восстановление когнитивного статуса до уровня ориентации в себе, времени, пространстве.

При выписке пациента со второго этапа реабилитации специалисты МДБ оценивают результат этого курса реабилитации, определяют реабилитационный прогноз пациента, дают рекомендации о переводе пациента на третий этап реабилитации, либо на паллиативную койку (при отсутствии эффекта от проведенного реабилитационного лечения), либо (при восстановлении функции) о завершении реабилитации, и указывают это в выписном эпикризе.

Медицинскую документацию на втором этапе медицинской реабилитации оформлять в соответствии с алгоритмом ведения реабилитационной истории болезни (Приложение N 9 к приказу). В реабилитационной истории в обязательном порядке должна быть оформлена Карта мониторинга реабилитационного лечения (Приложение N 10 к приказу).

О пациенте, который со второго этапа реабилитации попадает в медицинскую организацию по месту жительства (поликлинику), информация, врачом, наблюдающим пациента, передается непосредственно ответственному за медицинскую реабилитацию, который проверяет или вносит информацию о пациенте в Регистр (формат, утвержденный приложением N 6 к приказу, далее - Регистр), и на основании рекомендаций в выписном эпикризе со второго этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй (повторно) или третий этап, или исключает пациента из Регистра.

Критериями исключения из Регистра является восстановление утраченной функции или восстановление функции до возможного уровня (завершение реабилитации) или отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия (перевод на паллиативную койку).

Рекомендованные сроки направления на второй этап медицинской реабилитации: при проведении кардиореабилитации (после инфаркта миокарда и операций на сердце и магистральных сосудах) - 1 год, при реабилитации после травм и операций на опорно-двигательным аппарате - 2 года, при нейрореабилитации - 3 года. Пациенты, у которых давность начала заболевания превышает указанные сроки, при наличии реабилитационного потенциала.

направляются на реабилитационное лечение по решению Краевой реабилитационной комиссии.

Третий этап. Проводится в дневном стационаре поликлиник и в кабинетах реабилитации медицинских организаций, а также может проводиться на дому выездными МДБ.

В состав выездной МДБ входят врач-специалист по профилю заболевания, врач либо инструктор-методист ЛФК, медицинский психолог, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра, медицинская сестра по массажу (по показаниям), логопед (по показаниям), специалист по социальной работе (по показаниям).

На третий этап реабилитации в плановом порядке принимаются больные вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию.

На третий этап реабилитации пациенты направляются непосредственно после завершения стационарного специализированного лечения (первого этапа реабилитации), после завершения второго этапа реабилитации или по направлению поликлиники по месту жительства.

Цель и задачи медицинской реабилитации на третьем этапе: снижение показателя бытовой зависимости от уровня, достигнутого на предыдущем этапе, улучшение способности ходьбы без посторонней помощи, полное бытовое самообслуживание, улучшение качества жизни, улучшение социальной адаптации.

При выписке пациента с третьего этапа реабилитации, врач, наблюдающий пациента в поликлинике, передает информацию о нем ответственному за медицинскую реабилитацию, который на основании рекомендаций в выписном эпикризе с третьего этапа, планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента или исключает пациента из Регистра.

Критериями исключения из Регистра является восстановление утраченной функции или восстановление функции до возможного уровня (завершение реабилитации) или отсутствие восстановления функции, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия (перевод на паллиативную койку).

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), медицинская реабилитация осуществляется в отделениях паллиативной помощи или по месту жительства и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

В сложных случаях, при трудностях определения этапа реабилитации, реабилитационного потенциала, при необходимости консультации главными внештатными специалистами министерства здравоохранения Краснодарского края, пациенты, направляются на Краевую реабилитационную комиссию. Консультация маломобильных пациентов Краевой реабилитационной комиссией может проводиться с использованием телекоммуникационных технологий.

При направлении на медицинскую реабилитацию учитываются противопоказания для направления на реабилитационное лечение (Приложение 3 к алгоритму).

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская