Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 14 июня 2019 г. N 3456 "Об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в Краснодарском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Форма заявки на проведение телемедицинской консультации
Приложение N 3. Форма заявки на проведение телемедицинской консультации
Приложение N 3
Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского
края от 14.06.2019 N 3456
Форма
направления на консультацию с применением телемедицинских технологий
Заявка
на проведение телемедицинской консультации N ____
Время и дата заявки _____________
Медицинская организация, запросившая консультацию __________________
____________________________________________________________________
ФИО, контактные данные специалиста, направившего заявку ____________
____________________________________________________________________
Медицинская организация - консультант ______________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________
Дата рождения пациента _____________________________________________
Паспорт серия _____________________ номер __________________________
Серия и номер страхового полиса ____________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Диагноз (по коду МКБ-10) ___________________________________________
Медицинская часть __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель консультации __________________________________________________
Тип консультации ___________________________________________________
Кем проводится консультация ________________________________________
Необходимый профиль врача-консультанта _____________________________
Дата и время проведения консультации _______________________________
Прикрепленные файлы: _______________________________________________