Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

                                Начальнику управления по организации

                                похоронного дела администрации

                                города Сочи

                                От ________________________________

                                Адрес регистрации: ________________

                                Адрес фактического местонахождения:

                                ___________________________________

                                Телефон: __________________________

Заявление
о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения.

Прошу рассмотреть возможность выделения мне земельного участка на

кладбище, расположенном по адресу: ________________________________

Сектор N __________, площадью ________________

Обращение при непосредственном осуществлении погребения/для

резервирования под будущие захоронения.

Список лиц, которых планируется захоронить (перезахоронить) на месте

семейного (родового) захоронения:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

"____" ___________ ____ г.   __________ _______________________

                              (подпись)            ФИО

Согласие
на обработку персональных данных

г. Сочи                                   "___" ________20__ г.

   Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _______________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________,

даю согласие управлению по организации похоронного дела администрации города Сочи (место нахождения: Российская Федерация, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дагомысская, д. 39) (далее - Управление) на обработку (включая получение от меня и (или) от любых третьих лиц) моих персональных данных (в частности, мои фамилия, имя, отчество, адрес, контактный телефон, сведения об основном документе, удостоверяющем личность, и иные сведения, известные в конкретный момент времени Управлению) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие дается мною в целях осуществления погребения (подзахоронения) умершего (погибшего).

Настоящее согласие дается на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства с использованием как автоматизированной информационной системы, так и (или) бумажных носителей.

Обработка персональных данных осуществляется Управлением с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные и (или) бумажные носители и их хранение, составление перечней.

Настоящее согласие дается на весь срок хранения соответствующей информации и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации, только после истечения указанных сроков настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Управления не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

Признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных третьему лицу для достижения указанных выше целей, а также для целей устранения нарушений мною законодательства, в части нарушения размеров границ захоронения, Управление вправе в необходимом объеме раскрывать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и представителям, а также представлять им соответствующие документы. Также подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым указанным выше третьим лицам с учетом соответствующих изменений, и любые третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.

Я согласен с тем, что уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Управления.

Подпись __________________________ Расшифровка ____________________

Начальник управления по организации похоронного дела администрации города Сочи

А.С. Мамлай