Приложение N 6. Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 6
к административному регламенту

Расписка
об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я, _________________________________________________________________

                     (фамилии, имя, отчество)

дата рождения ______________ года, место рождения __________________

                                                 (страна, республика

____________________________________________________________________

         (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность ______________, серия __________

номер ______________________, дата выдачи _________ ________ года,

_______________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего документ)

ИНН ____________

   (при наличии)

зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу: ____________

___________________________________________________________________

        (полный адрес регистрации по месту жительства)

настоящим подтверждаю, что:

В течение последних пяти лет, с 20 __ года по 20 __ года,

предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня на учет

в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставленном по

договору социального найма, я и члены моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителям	Примечание

не имели жилого (ых) помещения (ий) и (или) земельного (ых) участка (ов), выделенного (ых) для строительства жилого (ых) дома (ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации.

Я (мы) поставлен (ы) в известность, что указанные мною (нами) сведения подлежат проверке, на проведение которой в полном объеме я(мы) даю (ём) согласие.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса РФ, при выявлении указанных мною(нами) сведений, не соответствующих действительности

    __________________________________ (Ф.И.О.)

    __________________________________ (Ф.И.О.)