Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 19 января 2018 г. N 43

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту N АР-322-20
(с изменениями от 13 апреля 2017 г.,
19 января 2018 г.)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

Свидетельство о государственной регистрации:

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя

тел. представителя заявителя

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место жительства заявителя (для физического лица)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута на срок

1. Цель установления сервитута

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Кадастровый номер

.

2.2. Адрес или адресные ориентиры земель или земельного участка

.

3. Иные сведения

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.