Приложение 4. Форма уведомления о возникновении личной заинтересованности при осуществлении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение 4
к решению Новошахтинской городской
Думы от 28.04.2016 N 235
"Об утверждении Положения об основаниях
и порядке сообщения Председателем
и депутатом Новошахтинской городской
Думы о возникновении личной
заинтересованности при осуществлении своих
полномочий, которая приводит или
может привести к конфликту интересов,
а также принятия мер по предотвращению или
урегулированию такого конфликта"

Форма уведомления
о возникновении личной заинтересованности при осуществлении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов

							(должность, Ф.И.О. председателя Новошахтинской городской Думы)
							от
							(Ф.И.О., должность лица, обязанного уведомить,
							телефон)
Уведомление о возникновении личной заинтересованности при осуществлении полномочий, которая приводит или может привести к конфликту интересов
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" сообщаю:
1.
(описываются обстоятельства возникновения личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов)
2.
(описываться должностные (служебные) обязанности (осуществление полномочий), на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение которых может негативно повлиять или негативно влияет личная заинтересованность)
3.
(описывается предложения по урегулированию конфликта интересов, дополнительные сведения, прилагаемые материалы)
"		"		20		г.
									(подпись)	(Ф.И.О.)
Уведомление получено:
"		"		20		г.
(дата поступления уведомления)
				(						)
подпись						расшифровка подписи
Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений о возникшем конфликте интересов или о возможности его возникновения
"		"		20		г.
(дата поступления уведомления)
				(						)
подпись должностного лица, зарегистрировавшего уведомление						расшифровка подписи

Управляющий делами Новошахтинской городской Думы

А.В. Колесников