Приложение N 4. Выписка из информационно-программной системы МФЦ г. Ростов-на-Дону

Приложение N 4
к Стандарту услуги
N СТ-167-01-Т-3.2

Экз. N 1 - в дело Экз. N 2 - заявителю

Дата и время отчета:

Муниципальное учреждение

"Управление многофункциональных центров города Ростова-на-Дону" (МУ "УМФЦ")

Отдел обслуживания (ОО МУ "УМФЦ")

район.

344

,г. Ростов-на-Дону, ул.

д.

тел.

Выписка из информационно-программной системы МФЦ г. Ростов-на-Дону (ИС МФЦ)

1.

Регистрационный номер:

2.

Дата и время регистрации:

3.

Наименование предоставляемой услуги:

4.

Заявитель / представитель заявителя:

5.

Адрес заявителя, контактные телефоны:

6.

Наименование запрашиваемого документа:

7.

Перечень сданных документов заявителем / представителем заявителя:

Оригинал

Копия

8.

Ваш документ будет готов к выдаче:

дата

9.

Документы принял:

(подпись, фамилия, инициалы специалиста принявшего документы)

Подпись заявителя / представителя заявителя, подтверждающая сдачу

предоставленных документов в ООГ МУ "УМФЦ":

дата

время

10.

Наименование выданного документа:

Кол. экз.

11.

Документы выдал:

(подпись, фамилия, инициалы специалиста выдавшего документ, дата)

Подпись заявителя / представителя заявителя, подтверждающая получение

документа в ООГ МУ "УМФЦ":

дата

время

Вы считаете, что уровень предоставления услуг ООГ МУ "УМФЦ" в целом:

отличный

хороший

удовлетворительный

неудовлетворительный