Приложение N 5. Заявление о получении государственной услуги членов семьи, в том числе вдов (вдовцов) умерших участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
"Участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС как члену семьи, потерявшему кормильца из числа

участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи с

.

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. удостоверение умершего гражданина, выданное ранее (при отсутствии удостоверения один или несколько документов из личного дела умершего гражданина, подтверждающих выполнение работ в зоне отчуждения, а при их отсутствии в деле - из перечисленных в пункте 6 Порядка, утвержденного совместным приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" от 08.12.2006 N 727/831/165н); 2. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14 - летнего возраста, - свидетельство о рождении); 3. свидетельство о браке; 4. свидетельство о смерти; 5. документы, подтверждающие родственные связи с лицом, имеющим право на получение данного удостоверения; доверенность на получение удостоверения, выданную в установленном порядке; свидетельство об усыновлении; иные документы, удостоверяющие личность и содержащие указание на гражданство (при необходимости). 6. согласие на обработку персональных данных.

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты:

Регистрационный номер заявления

Дата предъявления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян