Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Ростова-на-Дону
от 13.04.2017 N 301

                                               Директору

                                   партамента имущественно-земельных

                                   отношений города Ростова-на-Дону

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

 ИНН ________________________________ СНИЛС ________________________

Свидетельство о государственной регистрации:

серия _______ номер _______________ выдано ________________________,

ОГРН ___________________________ дата присвоения ___________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

серия _______ номер _______________ дата выдачи ___________________,

выдан _____________________________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

действующего на основании _________________________________________,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя __________________________________________,

(при наличии)

телефон представителя заявителя ___________________________________,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица) ________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) __________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя __________.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута на срок _______

1. Цель установления сервитута _____________________________________

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Кадастровый номер ____________________________

2.2. Адрес или адресные ориентиры земель или земельного участка ____

____________________________________________________________________

3. Иные сведения ___________________________________________________

Результат   муниципальной   услуги   прошу   предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

	- почтой;
	- лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Подтверждаю свое согласие,  а также  согласие  представляемого  мною

лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,   систематизацию,

накопление,   хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,

необходимых   для   обработки   персональных    данных   в    рамках

предоставления    муниципальной    услуги),    в    том    числе   в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,  в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

____________________________________________________________________

Заявитель:
	(Ф.И.О. заявителя, должность)		(подпись)

Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)

"____" ____________ 20___ года

Документы прилагаются*

*При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении.

В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин