Приложение N 2. Образец заполнения запроса на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов"

										Директор МКУ "МАД"
										(Ф.И.О.)
Образец заполнения запроса
1		Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование организации (в именительном падеже)							Иванов Иван Иванович
2		Почтовый адрес для направления справки							344005, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 85
3		Ваш e-mail (при наличии)							555@mail.ru
4		Контактный телефон							89005555555, 2222222
5		Фамилия, имя, отчество лица (полностью), о котором запрашиваются сведения							Иванов Иван Иванович
6		Дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения							15 мая 1956 года
7		О предоставлении копий архивных документов
7.1		Прошу предоставить заверенные копии архивных документов (указать наименование документа и поисковые данные)							Наименование документа
									Послужной список
									председателя райисполкома
									Петра Громова
									Фонд 304
									Опись 1
									Дело 456
									Листы 5-7
									(количество скопированных листов по одному запросу не может превышать 20 л.)
Социально-правовые запросы
8.		О подтверждении заработной платы (стипендии)
8.1		Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения							Петрова, 1980 дата изменения
8.2		Даты рождения детей (для женщин)							1981,1985
8.3		Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность							завод "Электромонтажник", министерство энергетики
8.4		Должность, табельный номер							контролер, N 1563
8.5		Наименование подразделения, цеха, участка и др.							Цех N 15
8.6		Период работы (учебы)							1970 - 1991 гг.
8.7		Период работы (учебы), за который необходимо предоставить сведения (не более 60 месяцев)							1975 - 1979 гг.
9		О подтверждении стажа работы (учебы)
9.1		Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения							Петрова, 1980 дата изменения
9.2		Даты рождения детей (для женщин)							1981,1985
9.3		Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность							завод "Электромонтажник", министерство энергетики
9.4		Должность, табельный номер							контролер, N 1563
9.5		Наименование подразделения, цеха, участка и др.							Цех N 15
9.6		N и даты приказов							N 4 01.02.1975, N 56 12.11.1979
9.7		Период работы (учебы)							1975 - 1979 гг.
10		О подтверждении награждения
10.1		Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения							Петрова, 1980 дата изменения
10.2		Даты рождения детей (для женщин)							1981,1985
10.3		Полное наименование организации (предприятия), в которой работал гражданин во время награждения, ее ведомственная подчиненность							завод "Стройматериалов", министерство строительства
10.4		Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие)							Азовский райисполком Азовского района
10.5		Название награды							"За доблестный труд"
10.6		Дата награждения							01.04.1986
10.7		Должность							контролер
11		О регистрации, переименовании организации (предприятия)
11.1		Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность							завод "Стройматериалов", министерство строительства
11.2		Название организации после переименования							ОАО "Стройматериалов"
11.3		Адрес организации (предприятия)							г. Азов, ул. Победы, 2
11.4		Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие)							Азовский район
11.5		N и дата постановления (приказа) о регистрации, переименовании организации (предприятия) или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)							10.06.1995 или май-июль 1995 (если дата и номер неизвестны)
12		Получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), получение трудовой книжки, подтверждение национальности и др.
12.1		Тема запроса							Об изменении фамилии
12.2		Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (первоначальная, присвоенная)							Петрова присвоенная - Иванова
12.3		Полное наименование организации (предприятия)							Завод "Стройматериалов"
12.4		N и дата приказов, распоряжений, постановлений или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)							Постановление от 10.07.1992 N 523 или январь-ноябрь 1992 г.
12.5		Период работы в организации							1990 - 1995 гг.
12.6		Район и место проживания на момент принятия решения об определении в детский дом, об опеке, попечительстве							Пролетарский район, ул. Кирова, 52
13		Дополнительные сведения
14		Перечень прилагаемых документов (например, копия доверенности или иных документов, удостоверяющих полномочия представителя заявителя, и др.)
В соответствии с пунктом 1 статьи 6 Федерального закона от 21.01.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку моих персональных
данных						.
			(подпись)
Выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом: (выбранное отметить знаком: )*
	Архив;
	МФЦ по месту обращения;
	МФЦ по месту нахождения сведений (при оказании услуги по принципу
экстерриториальности);
	по почте (за исключением имущественных запросов).
дата					подпись			расшифровка подписи
Отметка о получении результата предоставления муниципальной услуги (в случае личного обращения в архив за получением результата услуги)
дата					подпись			расшифровка подписи
* заполняется в случае подачи заявки через МФЦ.