Приложение N 1. Запрос на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов"

Директор МКУ "МАД"

(Ф.И.О.)

Запрос

1

Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование организации (в именительном падеже)

2

Почтовый адрес для направления справки

3

Ваш e-mail (при наличии)

4

Контактный телефон

5

Фамилия, имя, отчество лица (полностью), о котором запрашиваются сведения

6

Дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения

7

О предоставлении копий архивных документов

7.1

Прошу предоставить заверенные копии архивных документов (указать наименование документа и поисковые данные)

Наименование документа,

дата

Фонд

Опись

Дело

Листы

(количество скопированных листов по одному запросу не может превышать 20 л.)

Социально-правовые запросы

8

О подтверждении заработной платы (стипендии)

8.1

Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения

8.2

Даты рождения детей (для женщин)

8.3

Полное наименование организации

(предприятия), ее ведомственная подчиненность

8.4

Должность, табельный номер

8.5

Наименование подразделения, цеха, участка и др.

8.6

Период работы (учебы)

8.7

Период работы (учебы), за который необходимо предоставить сведения (не более 60 месяцев)

9

О подтверждении стажа работы (учебы)

9.1

Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения

9.2

Даты рождения детей (для женщин)

9.3

Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность

9.4

Должность, табельный номер

9.5

Наименование подразделения, цеха, участка и др.

9.6

N и даты приказов

9.7

Период работы (учебы)

10

О регистрации, переименовании организации (предприятия)

10.1

Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность

10.2

Название организации после переименования

10.3

Адрес организации (предприятия)

10.4

Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие)

10.5

N и дата постановления (приказа) о регистрации, переименовании организации (предприятия) или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)

11

Получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о приеме, увольнении, о декретном отпуске, об учебном отпуске, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), трудовой книжки, подтверждение национальности и др.

11.1

Тема запроса

11.2

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (первоначальная, присвоенная)

11.3

Полное наименование организации (предприятия)

11.4

N и дата приказов, распоряжений, постановлений, дата несчастного случая на производстве или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)

11.5

Период работы в организации

12

Дополнительные сведения

13

Перечень прилагаемых документов (например, копия доверенности или иных документов, удостоверяющих полномочия представителя заявителя, и

В соответствии с пунктом 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку моих персональных

данных

.

(подпись)

Выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом: (выбранное отметить знаком: )*

Архив;

МФЦ по месту обращения;

МФЦ по месту нахождения сведений (при оказании услуги по принципу

экстерриториальности);

по почте (за исключением имущественных запросов).

дата

подпись

расшифровка подписи

Отметка о получении результата предоставления муниципальной услуги (в случае личного обращения в архив за получением результата услуги)

дата

подпись

расшифровка подписи

* заполняется в случае подачи заявки через МФЦ. Для получения сведений по теме: о предоставлении копий архивных документов заполняется пункт 7.1 о подтверждении заработной платы (стипендии) заполняются пункты 1-6, 8.1-8.7; о подтверждении стажа работы (учебы) заполняются пункты 1-6, 9.19.7; о регистрации, переименовании организации (предприятия) заполняются пункты 1-4, 10.1-10.5; с целью получения копий и выписок из приказов, распоряжений (о приеме, увольнении, о декретном отпуске, об учебном отпуске, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), трудовой книжки и др. заполняются пункты 1-6, 11.1-11.5.