Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям на
обеспечение затрат, связанных
с оказанием социальных услуг
гражданам, нуждающимся в
социальном обслуживании на дому

								Министру труда и социального развития Ростовской области
								от
									(наименование организации, Ф.И.О., должность, документы, подтверждающие полномочия)
Заявление на получение субсидии
В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и Областным законом от 03.09.2014 N 222-ЗС "О социальном обслуживании граждан в Ростовской области" прошу предоставить за счет средств областного бюджета
субсидию в сумме:					рублей					копеек.
Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты:
наименование банка
расчетный счет
корреспондентский счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков
Соответствие условиям, установленным пунктом 2.1 раздела 2 Порядка предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на обеспечение затрат, связанных с оказанием социальных услуг гражданам, нуждающимся в социальном обслуживании на дому, подтверждаю. Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений и документов предупрежден. Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в доход областного бюджета. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству труда и социальной защиты населения Ростовской области на обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком "V"):
	почтовому
	электронной почты.
Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты. Прилагаю следующие документы:
Должность
		(Ф.И.О.)					(подпись)
Дата М.П.