Приложение N 3. Заявление о переносе проведения ежегодного технического осмотра

Приложение N 3

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

                                          (наименование инспекции)

                               Заявление

Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

представляя   нижеследующие  документы,  прошу  перенести проведение

ежегодного технического осмотра на ___________ 20___ года по причине

____________________________________________________________________

      (неподготовленности, разукомплектованное и т.п.)

Приложения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

Адрес регистрации __________________________________________________

                 (республика, край, область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

                          Сведения о машине 

Регистрационный знак _______ Марка (предприятие-изготовитель)_______

____________________________________________________________________

Год выпуска _____ Зав. N машины (рамы)_______ Двигатель N __________

Коробка передач N__________ Основной ведущий мост (мосты) N_________

Цвет ________________________ Паспорт машины _______________________

                                         (серия, номер, дата выдачи)

                       Представитель собственника

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                      (наименование, серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

                 (республика, край, область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность _______________________________________________________

                           (номер, кем, когда выдана)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении ____

____________________________________________________________________

"___"____________ 20___ г.     Подпись заявителя ___________________