Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
Ростова-на-Дону
от 24.11.2017 N 1202

Главе администрации           либо       Директору Департамента

_______________ района                   имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону               отношений города Ростова-на-Дону

                           Заявление

                о предварительном согласовании

               предоставления земельного участка

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица)

ИНН ___________________ СНИЛС _____________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _______ номер ____________ выдано ____________________________,

ОГРН _________________________ дата присвоения _____________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_____________

серия _______ номер ________________ дата выдачи ___________________,

выдан ______________________________________________________________.

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ___________________________________________,

                                        (при наличии)

телефон представителя заявителя ____________________________________,

                                        (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)__________________.

Место жительства заявителя (для физического лица)___________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ___________.

Прошу  предварительно согласовать предоставление земельного участка с

кадастровым номером ________________________________________________.

 (в случае если границы такого земельного участка подлежат уточнению)

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

____________________________________________________________________.

                        (при наличии)

2. Основание предоставления земельного участка _____________________.

             (указывается основание предоставления земельного участка

                   без проведения торгов из числа предусмотренных

           пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6,

                  пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

3. Кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера земельных

участков),   из   которых  предусмотрено  образование  испрашиваемого

земельного участка(в случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в ЕГРН) ______________________________

4. Адрес или ориентиры местоположения ________________________________

5. Вид права _________________________________________________________

6. Цель использования ________________________________________________

7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных   нужд   (в   случае,   если   земельный   участок

предоставляется    взамен    земельного   участка,   изымаемого   для

государственных и муниципальных нужд)_____________________________.

8. Реквизиты   решения   об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  (в  случае,  если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)_______________

_______________________________________.

9. Иные сведения:___________________________________________________.

Результат   муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

| |- в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

\-/  документов.

В случае отказа результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| |- в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

\-/  документов;

/-\

| |- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| |- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие  представляемого  мною

лица,   на   обработку  персональных  данных,  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных  действий,  необходимых

для   обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

муниципальной  услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном режиме,

включая  принятие  решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления

муниципальной услуги ___________________________

Заявитель:___________________________________________________________

    (Ф.И.О заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)

                                                           М.П.

"____"_______________20____года

Документы прилагаются*

___________

* При   отправке  по  почте  документы  направляются  в  адрес  ДИЗО,

администрации   района   города   Ростова-на-Дону   ценным   почтовым

отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении.  В  описи

указывается: наименование документа, номер и дата выдачи,  количество

листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин