Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 29.12.2017 N 1384

                                                   Главе администрации

                                                 ______________ района

                                                города Ростова-на-Дону

                             Заявление

       об отказе от права пожизненного наследуемого владения,

      постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

______________________________________________________________________

                 (полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________

паспорт: серия _____________ номер __________________________________,

выдан _______________________________________________________________.

В лице ______________________________________________________________,

действующего на основании ___________________________________________,

                                      (доверенности или др.)

телефон (факс) заявителя ____________________________________________,

                                         (при наличии)

телефон представителя заявителя _____________________________________,

                                         (при наличии)

адрес регистрации заявителя _________________________________________,

почтовый адрес и(или) адрес электронной почты заявителя _____________.

   Прошу Вас  прекратить  право  пожизненного  наследуемого  владения,

постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

для (под)____________________________________________________________,

предоставленного на основании _______________________________________.

           (правовой акт исполнительного органа государственной власти

                         или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь _______________(кв. м).

1.2. Кадастровый N __________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ______________________________________.

   Результат   муниципальной   услуги   прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| | - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| | - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту сдачи

\-/   документов;

/-\

| | - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| | - в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

   Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

лица,   на   обработку   персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также  иных  действий,  необходимых

для    обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

муниципальной услуги), в  том  числе  в   автоматизированном   режиме,

включая принятие решений на  их   основе,   в   целях   предоставления

муниципальной услуги ___________________________

Заявитель: ___________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)

"___" _____________ 20__ года

Документы прилагаются*

___________

* При отправке по почте документы направляются в  адрес  администрации

района города Ростова-на-Дону ценным почтовым  отправлением  с  описью

вложения   и   с   уведомлением   о  вручении.  В  описи  указываются:

наименование  документа,  номер  и  дата  выдачи,  количество  листов,

оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин