Приложение N 1. Заявление о назначении государственной пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности, должности
муниципальной службы"

Главе Администрации города Шахты

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места постоянного проживания:

телефон:

N пенсионного страхового свидетельства:

Заявление.

В соответствии с Положением "О государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы",

утвержденным решением городской Думы города Шахты от "

" февраля 2018

года, N

, прошу установить мне государственную пенсию за выслугу лет

(возобновить мне выплату государственной пенсии за выслугу лет) (нужное подчеркнуть)

Размер государственной пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из

моего среднемесячного денежного содержания по должности

(указывается наименование муниципальной должности, высшей должности муниципальной службы, иной должности муниципальной службы, замещавшейся заинтересованным лицом)

на "

"

года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с пунктом 1 статьи 7 Федерального закона от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"). В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным Положением основаниями для приостановления или прекращения выплаты государственной пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в Департамент труда и социального развития Администрации города Шахты в течение 3 дней со дня их наступления. При изменении своего места жительства, номера сберегательного счета, размера страховой пенсии обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в Департамент труда и социального развития Администрации города Шахты.

"

"

года

(подпись)

(инициалы и фамилия)