Приложение N 1. Заявка на аккредитацию журналистов средств массовой информации при Администрации города Таганрога

Приложение N 1
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации при
Администрации города Таганрога

Руководителю пресс-службы Администрации города Таганрога

(инициалы, фамилия)

Заявка на аккредитацию журналистов средств массовой информации при Администрации

города Таганрога в

году

Информация о сми

Полное наименование СМИ

Периодичность выхода СМИ

Тираж (для печатных СМИ)

Тематика и (или) специализация СМИ

Местонахождение редакции

Почтовый адрес (с индексом)

Регион распространения

Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции

Адрес интернет-сайта СМИ

Личные данные журналистов

Фамилия, имя, отчество. Псевдоним (если имеется)

Должность

Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)

Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

Должность

руководителя редакции

(личная подпись)

Печать

(расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя, номер его телефона

(Заполняется вручную)

Настоящим,

(должность в средстве (наименование средства массовой информации) массовой информации), фамилия, имя, отчество журналиста)

(серия и номер паспорта, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)

уведомлен(а), что на основании пункта 8 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию города Таганрога функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, а также место работы и занимаемая должность могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

должность

подпись

дата

(фамилия, инициалы)