Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство (в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство и продление
срока действия разрешения на строительство)"

Председателю комитета по архитектуре и градостроительству - главному архитектору города Таганрога от кого:

(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица - застройщика,

планирующего осуществлять строительство или реконструкцию

ИНН, юридический и почтовый адреса

Ф.И.О. руководителя, телефон

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

контактный телефон

,

адрес электронной почты

,

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

зарегистрированного(ой) по адресу

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

прошу Вас продлить действие разрешения на строительство

(указывается номер и дата разрешения на строительство) в отношении

строительства (реконструкции):

(указывается наименование объекта капитального строительства)

по адресу:

сроком на

месяц(ев).

Информирую, что в рамках строительства вышеназванного объекта капитального строительства в настоящее время выполнены следующие строительные работы:

(указывается вид строительных работ в соответствии с проектной документацией)

что подтверждается следующими документами:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

почтой;

на руки в комитете по архитектуре и градостроительству Администрации

города Таганрога.

Я,

, своей волей и в своем интересе

даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения)

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны, выписку о принятии документов получил(а).

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания