Приложение N 2. Общественно значимая (социальная) программа

Приложение N 2
к положению о порядке предоставления
субсидий из бюджета города социально
ориентированным некоммерческим
организациям, не являющимся
муниципальными учреждениями, на
реализацию общественно значимых
(социальных) программ

Общественно значимая (социальная) программа

Краткие сведения об общественно значимой (социальной) программе

   1. Наименование организации _____________________________________

____________________________________________________________________

   2. Наименование общественно значимой (социальной) программы (далее -

Программа) _________________________________________________________

____________________________________________________________________

   3. Краткое описание Программы (опишите суть, участников и

предполагаемый результат Программы (объем не более 1 100 символов)

____________________________________________________________________

   4. Приоритетное направление Программы ___________________________

____________________________________________________________________

   5. Руководитель Программы _______________________________________

____________________________________________________________________

   6. Целевая группа Программы _____________________________________

____________________________________________________________________

   7. Продолжительность реализации Программы _______________________

____________________________________________________________________

   8. Территория реализации Программы ______________________________

____________________________________________________________________

   9. Финансирование Программы

	Запрашиваемые бюджетные средства	Софинансирование		Общий бюджет Программы
		Собственные денежные средства организации-заявителя	Сумма средств организаций-партнеров
В рублях

   10. Собственные средства (ресурсы) организации, вложенные в

реализацию Программы

N п/п	Наименование вложенных ресурсов	Характеристика вложенных ресурсов	Стоимость ресурса в денежном выражении (рубль)
1.	Помещение
2.	Труд добровольцев
3.	Оборудование
4.	Услуги
5.	Финансовые средства
6.	Другое
Итого

   11. Финансовые средства организаций-партнеров Программы, вложенные

в реализацию Программы

N п/п	Наименование организации-партнера	Вложено финансовых средств (рубль)
Итого

                        12. Команда Программы

ФИО	Образование, опыт работы по проблематике Программы, роль и зона ответственности в Программе	Собственный сотрудник - привлеченный доброволец

                       13. Партнеры Программы

Наименование организации	Краткие сведения об организации	Участие в реализации Программы

                          Описание Программы

1. Указать на решение какой конкретной социальной проблемы будет направлена Программа и причины этой проблемы

2. Цель Программы

3. Задачи Программы

4. Изменения, которые будут получены в результате реализации Программы

5. Целевая группа Программы (люди или структуры, на которые будет направлено действие Программы, с указанием характеристик этой группы, важных для реализации Программы (состав, численность, пол возраст, состав семьи, инвалидность и так далее)

6. Адресность (опишите, каким образом будет производиться отбор участников Программы)

7. Способ определения потребности целевой группы/востребованность Программы

8. Способ воздействия Программы на целевую группу

9. Стратегия и механизмы достижения поставленных целей

                         10. Календарный план

N п/п	Наименование и содержание мероприятия* (этапы реализации)	Целевая аудитория, количество участников (человек)	Даты проведения мероприятий	Стоимость мероприятия (рубль)

   * Мероприятия описываются с указанием конкретных производимых

действий (заключение договора с кем-либо не является мероприятием)

   11. Ожидаемые результаты реализации Программы

   11.1. Количественные показатели результативности выполнения

Программы.

   Объем оказанных услуг/продукта целевой группе и так далее

Описание результата	Наименование целевых групп	Количественные измерение показателя	Способ подтверждения достижения заявленного результата

   11.2. Качественные показатели результативности выполнения Программы

(описание всех ожидаемых изменений, какие аспекты жизни изменятся в

результате реализации Программы)

N п/п	Проблема, аспект жизни сообщества	Описание результата	Качественное измерение показателя	Срок проявления изменения (немедленно, отложенный во времени - на сколько месяцев или лет)	Способ оценки (измерено) достижения заявленного результата

   11.3. Устойчивость (фиксация) достигнутых социальных эффектов,

изменений после завершения реализации Программы ____________________

____________________________________________________________________

   12. Актуальность Программы в целом, а также подходов и методов решения

проблемы, заявленной в Программе (включая инновационность) _________

____________________________________________________________________

   13. Вовлечение добровольцев и описание их роли в Программе (опишите

обоснование привлечения добровольцев к реализации мероприятий Программы,

обоснование необходимости привлечения в данном количестве, опишите, как

Программа стимулирует развитие социальной активности граждан)

____________________________________________________________________

   14. Информационное сопровождение Программы ______________________

____________________________________________________________________

   15. Риски и угрозы Программы, а также меры по их преодолению

____________________________________________________________________

   16. Дальнейшее развитие Программы и перспективы финансовой стабильности

____________________________________________________________________

   17. Распространение полученного опыта ___________________________

____________________________________________________________________

   18. Вероятность развития организации после реализации Программы

____________________________________________________________________

   19. История успеха (заполняется в случае, если Программа является

продолжением ранее реализованных Программ) _________________________

____________________________________________________________________

      Рабочий план реализации Программы и ожидаемые результаты

N п/п	Наименование мероприятий и сроки выполнения	Качественный показатель	Количественный показатель	Ответственные за выполнение программы лица
1	2	3	4	5

                       Смета расходов Программы

1. Фонд оплаты труда работников и специалистов, задействованных в выполнении Программы, включая начисления на выплаты по оплате труда

Наименование функционала, должность

Количество человек

Оплата в месяц (ставка)

Занятость по Программе (процент)

Количество месяцев

За счет средств бюджета (рубль)

За счет собственных привлеченных денежных средств (рубль)

Всего (рубль)

1.1.

1.2.

Начисления на выплаты по оплате труда

Итого

2. Административно-управленческие расходы организации

Наименование канцелярских принадлежностей

Количество единиц (штук)

Стоимость за единицу (рубль)

За счет средств бюджета (рубль)

За счет собственных привлеченных денежных средств (рубль)

Всего (рубль)

2.1.

Итого

3. Затраты на оплату услуг сторонних организаций (оплаты товаров, работ, услуг, в том числе транспортные расходы и так далее)

Наименование услуги, товара, работы

Количество

Стоимость единицы (рубль)

За счет средств областного бюджета (рубль)

За счет собственных привлеченных денежных средств (рубль)

Всего (рубль)

3.1.

Итого

4. Затраты на аренду оборудования, используемого в целях и в период выполнения мероприятий Программы

Наименование оборудования

Количество единиц

Продолжительность использования (час/день/месяц)

Стоимость за единицу времени (рубль)

4.1.

Руководитель организации __________________ ФИО ________________

(подпись)

Бухгалтер организации ______________________ ФИО_________________

(подпись)

М.П.

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов